关于印发《黄浦区长期护理保险试点工作实施方案》的通知

各有关单位：

现将《黄浦区长期护理保险试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

黄浦区人力资源和社会保障局   黄浦区医疗保险办公室   黄浦区发展和改革委员会

黄浦区卫生和计划生育委员会   黄浦区财政局      黄浦区民政局

2018年3月21日

黄浦区长期护理保险试点工作实施方案

为积极应对人口老龄化，健全本区社会保障制度体系，探索建立长期护理保险制度，保障失能人员基本护理需求，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号）及相关配套文件精神，结合本区实际情况，制定本实施方案。

一、总体目标

根据市政府工作部署，以长期护理保险制度为基础，统筹协调，推动本区老年照护统一需求评估体系、老年护理服务供给体系和老年护理保障质量管理体系的进一步完善，更好地满足失能人员的长期照护需求。

二、定义及基本原则

长期护理保险制度（以下简称“长护险”），是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

（一）坚持政府主导，社会参与

发挥政府在政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用，继续鼓励社会力量参与老年照护统一需求评估、老年护理服务供给，共同促进老年护理保障体系健康发展。

（二）坚持居家为主，机构支撑

顺应居家养老发展潮流，以社区居家照护为主体、养老机构照护为补充、社区卫生服务中心或护理站为依托，在本区试行长期护理保险制度。

（三）坚持整体规划，分步实施

有效整合社区医疗机构、养老机构和各类社会养老护理服务资源，加强政策衔接，分步实施，着力解决失能人员长期护理保障问题，提升保障能效。

三、待遇享受条件

（一）试点阶段，参加本市职工医疗保险（简称“职工医保”）,年满60周岁及以上，已按规定办理申领基本养老金手续，经老年照护统一需求评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可享受长期护理保险待遇。

（二）试点阶段，参加本市城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）年满60周岁及以上，经老年照护统一需求评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可享受长期护理保险待遇。

以上对象的长期护理保险年度，分别跟从其职工医保年度或居民医保年度。

四、受理及评估管理

（一）受理机构

黄浦区长期护理保险受理工作由街道社区事务受理中心承担。

（二）定点评估机构

评估机构为依法独立登记的社会服务机构或企事业单位，应具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况，具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。

符合条件的评估机构应按照本市有关规定签订评估服务协议，成为定点评估机构。市人力资源社会保障局（市医保办）向社会公布定点评估机构名单并动态调整。

评估机构评估人员人数不少于10人，其中专职评估人员人数不少于5人。评估机构负责人和评估人员无相关违法违规等不良记录。

（三）评估人员

评估人员是指具备相关专业技术背景，经全市统一培训合格后，由评估机构聘用，具体实施统一需求评估的专兼职人员。

评估人员按照专业技术背景，分为A、B两类。A类评估员指具有养老服务、医疗护理或社会工作等实际工作经验，且具有中专及以上学历人员。B类评估员指取得执业医师或执业助理医师资格人员。

评估机构应将评估人员信息申报至市医保中心，由市医保中心将评估人员纳入信息化管理。未纳入信息管理的人员不得从事评估工作。

（四）评估规范

老年照护统一需求评估按照《上海市老年照护统一需求评估标准》的要求进行评估。评估机构应严格按照全市统一的评估标准和操作规范组织实施评估工作。上门评估人员不得少于2人，其中1人必须为B类评估员。上门评估时原则上应有评估对象的代理人或监护人在场。

（五）评估等级

评估等级分为：照护1级、照护2级、照护3级、照护4级、照护5级、照护6级，以及其他情况（未达到照护1级和建议至二级以上医院就诊的）。

（六）结论有效期

评估结论有效期不超过2年。评估结论有效期内，申请人生活自理能力发生变化的，可以重新申请评估。评估结论有效期届满前60日内，申请人应当重新申请评估。

（七）评估类型

1、初次评估：申请人首次申请老年照护统一需求评估作为初次评估，初次评估应在收到申请人信息后15个工作日内完成评估工作。

2、复核评估：申请人（或其监护人、代理人）对评估结论有异议的，可在收到评估结论之日起30个工作日内，向其原申请评估的社区事务受理服务中心提出复核申请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核，并将复核结论反馈至申请人（或其监护人、代理人）。参与初评的评估机构应予以回避。

3、终核评估：申请人（或其监护人、代理人）对复核结果仍有异议的，可通过原申请渠道提出终核申请。终核评估结果为最终结果。

4、状态评估：经评估，对达到评估等级为二级及以上、按规定可享受长护险护理服务的申请人，评估人员预计其状态在一定时间内有较大改善的，定点评估机构应在评估报告中记录相关信息，并告知申请人适时申请状态评估；或享受长护险护理服务的申请人，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请状态评估。状态评估流程参照初次评估流程，评估期间如原评估报告仍在有效期内则申请继续享受原长护险待遇。

5、期末评估：评估结果的有效期最长为2年。申请人应在评估有效期满前的60日内向社区事务受理中心提出期末评估的书面申请。期末评估流程参照初次评估流程，评估期间申请人继续享受原长护险待遇。

（八）评估费用

由市医保中心与定点评估机构通过服务协议，约定评估费用的协议价格。协议价格参照市物价局关于本市老年照护统一需求评估项目的收费标准执行，收费标准为每次200元。如收费标准发生调整的，协议价格的参照标准随同调整。

对申请人申请长护险待遇所发生的初次评估、期末评估和状态评估费用，由长护险基金支付80%，其余部分由个人自负。

复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的，评估费用由申请人承担；不一致的，复核评估费用由初次评估机构承担，终核评估费用由复核评估机构承担。

五、护理服务管理

（一）定点护理服务机构

依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务的养老机构、社区养老服务机构以及医疗机构（如护理站等），可以提出申请，经评估后与上海市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）。

试点阶段，承担老年护理服务的本区基本医疗保险定点医疗机构，可以视作定点护理服务机构。

定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。

（二）护理服务人员

提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

试点期间，原持有市福利协会核发的养老护理员“上岗证”的人员，可参与长期护理保险护理服务；但同时定点护理服务机构要组织其参加相关职业或技能培训，到期仍未参加相关培训及考核不合格的上述人员，不再具备长期护理保险护理服务资格。

定点护理服务机构应将护理服务人员信息申报至市医保中心，由市医保中心将护理服务人员纳入信息化管理。未纳入信息管理的人员不得从事长护险护理服务。

（三）护理服务内容

服务项目分为：基本生活照料和常用临床护理两类，共计42项。其中基本生活照料27项，常用临床护理15项。

1、基本生活照料包括：头面部清洁和梳理、洗发、指/趾甲护理、手、足部清洁、温水擦浴、沐浴、协助进食/水、口腔清洁、协助更衣、整理床单位、排泄护理、失禁护理、床上使用便器、人工取便术、晨间护理、晚间护理、会阴护理、药物管理、协助翻身叩背排痰、协助床上移动、借助器具移动、皮肤外用药涂擦、安全护理、生活自理能力训练、压疮预防护理、留置尿管护理、人工肛门便袋护理。

2、常用临床护理包括：开塞露/直肠栓剂给药、鼻饲、药物喂服、物理降温、生命体征监测、吸氧、灌肠、导尿（女性）、血糖监测、压疮伤口换药、静脉血标本采集、肌肉注射、皮下注射、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护。

社区居家照护和养老机构照护的服务内容和服务规范，按照市民政局、市人力资源社会保障局（市医保办）、市卫生计生委相关文件执行。

住院医疗护理的服务内容参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

（四）护理服务形式

1、社区居家照护：指社区养老服务机构、护理站、门诊部、社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构，为居家的参保人员，提供上门或社区日间照护形式的基本生活照料，以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。

2、养老机构照护：指养老机构为入住其机构内的参保人员，提供持续性的基本生活照料，以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。