各镇人民政府，各街道办事处，各相关单位：

　　为进一步做细、做实、做优我市家庭医生签约服务工作，加快推进分级诊建设，根据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）、《义乌市人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的实施意见》（义政办发〔2015〕128号）和等文件精神，结合我市实际，提出如下实施意见：

　　一、明确服务主体和对象

　　（一）签约服务主体。家庭医生签约服务主要由各基层医疗卫生机构提供，医共体牵头单位落实专家参与签约服务。鼓励符合条件的社会办全科诊所参与签约服务，或与基层医疗卫生机构合作组建家庭医生团队开展适宜的签约服务。

　　（二）签约医生范畴。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、中医类别医师、执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师;医共体牵头医院在基层成员单位工作并经全科医生相关培训合格的在岗临床医生。

　　（三）签约服务对象。家庭医生签约服务对象分为十类重点人群（老年人、孕产妇、0—6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者和严重精神障碍患者）和一般人群。现阶段签约以十类重点人群收费签约为主，通过诊间、上门、集中等方式开展签约。原则上家庭医生签约以基层医疗卫生机构行政服务区域为主，每名家庭医生签约人数不超过2000人。

　　（四）签约服务团队建设。家庭医生需以团队的形式开展签约服务。签约服务团队实行“1+1+1+X+Y”的模式，即：每个团队至少配备1名家庭医生、1名健康管理师（护士）、1名健康促进员（其他专业医务人员、乡村医生），“X”由医共体牵头医院全科、相关专科医生等人员担任，“Y”由镇街、社区、村居的网格干部、党员、志愿者等人员担任，原则上由家庭医生担任团队负责人。

　　二、统一服务标准

　　1.统一名称：家庭医生/家庭医生签约服务团队。

　　2.统一服务时限：服务周期为一年。

　　3.统一标识：家庭医生及团队开展服务工作时，需佩戴统一工作标识标牌。

　　4.统一着装：家庭医生及团队开展服务工作时，需统一着装签约服务马甲。

　　5.统一公开信息：在服务网格区显著位置，公开粘贴家庭医生及团队成员信息及联系方式，方便居民监督与咨询。

　　6.统一服务规范：按照《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》《浙江省家庭医生签约服务工作标准》等内容及要求，开展家庭医生签约服务。

　　7.统一服务内容：参照《进一步做实做细家庭医生签约服务工作的通知》（义卫发〔2018〕22号）文件，开展“基础服务包+重点人群服务包+健康服务包”等服务，结合居民实际需求，延伸设计不同重点人群的个性化签约服务。

　　8.统一服务流程：根据《家庭医生签约服务口袋书》《签约居民常见问题口袋书》，解决家庭医生签约及服务过程中的签约居民常见问题、困难以及常见疾病和健康问题的处理流程，为签约居民提供常见健康问题的解答。

　　9.统一配置移动随访设备：家庭医生及团队在日常随访中，使用移动随访设备为居民提供真实、有效的随访服务。

　　10.统一全科医生工作站建设：为工作站配备相关检查医疗器械设备，开发远程视频会诊等功能，满足签约居民日常就诊及线上问诊等需求。

　　三、规范服务内容

　　（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

　　1.预约服务：通过互联网信息平台预约、诊室预约、电话预约等方式，家庭医生团队为签约居民提供分时段预约服务，预约内容包括门诊、住院、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务等。

　　2.就诊服务：家庭医生团队利用候诊时间，引导就诊的重点人群进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，录入或导入门诊系统和健康档案系统。家庭医生为签约居民提供检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。

　　3.转诊服务：家庭医生为符合上转标准的签约居民提供上级医院门诊预约、检查检验、住院等转诊服务。经上级医院诊治后下转的签约居民，由签约团队指导或协调继续治疗与康复。

　　4.住院追踪和出院随访：家庭医生可向住院医师介绍签约居民生活习惯、主要健康问题、参与病例讨论、治疗方案修订，实施连续性健康管理。对出院签约居民提供健康宣教、用药指导、康复指导、预约复诊等专业技术性指导。

　　5.一站式诊疗服务：以医共体建设为依托，医共体牵头医院优质资源向基层倾斜，通过病房共管、基层专科共建、名医工作室打造、全-专联合门诊建设等，为有需求的签约居民提供便捷的一站式诊疗服务。

　　6.药事服务：药师运用药物知识和专业特长，配合家庭医生为签约居民提供合理用药方案。

　　7.因地制宜开展的其他服务。

　　（二）公共卫生服务。家庭医生及团队根据国家和我省基本公共卫生服务规范的内容和要求为签约居民提供基本公共卫生服务。为签约居民建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息。根据签约居民类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则，为老年人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约居民开展健康自我管理。采取健康讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。

　　（三）个性化签约服务。在基层医疗卫生机构执业登记和工作区域范围内，在统一的“基础服务包+重点人群服务包+健康服务包”的签约服务内容基础上，可根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供有偿的个性化签约服务。

　　1.居家健康服务。利用家庭病床、医养结合、长期护理险等政策制度，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。