各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

　　　为进一步落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和区政府《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）及人力社保部门相关付费方式改革文件精神，保障城乡居民基本医疗保险参保人员基本医疗需求，提高医疗服务资源和基本医疗保险基金使用效率，经研究，现对上虞区城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）费用结算管理办法作以下调整和补充：

一、总额控制管理

基本医疗保险基金继续实行总额控制管理，具体分上虞区级医疗机构、上虞区基层医疗机构（含村卫生室，下同）和上虞皮肤病防治院、人民医院丰惠分院、中医院章镇分院、上虞区外绍兴市内医疗机构、绍兴市外医疗机构、外地突发医疗、上虞区内新增定点医疗机构和2013年费用滞后结算及2013年预算外赤字弥补六部分。

二、控制额确定

（一）根据2013年度城乡居民医保医疗费发生情况和总额控制制度执行情况、2014年城乡居民医保基金筹资情况，以2013年城乡居民医保实际报销额为基数，按同口径人数折算，适当考虑医疗费增长率，根据以收定支原则，按2014年城乡居民医保征费额全额安排总控制额。

（二）上虞区级医疗机构按2%的增长率设定医保支付控制额；上虞区基层医疗机构及皮肤病防治院、人民医院丰惠分院、中医院章镇分院不设控制指标（按5%增长率测算预算额）；上虞区外绍兴市内医疗机构和绍兴市外医疗机构按3%的增长率设定医保支付控制额；外地突发医疗控制额设定800万元；其余用于上虞区内新增定点医疗机构、2013年度费用滞后结算及2013年预算外赤字弥补（详见附件1、2、3）。

三、决算管理

决算按医保年度执行。上虞区基层医疗机构及皮肤病防治院、人民医院丰惠分院、中医院章镇分院医保费用按实结算；各上虞区级医疗机构实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励：

（一）均次费用零增长的，医疗机构年度实际报销额超过控制额（含返摊额度），基金和医院按以下比例分担：超过控制额1%以下部分、1%-2%以下部分、2%-3%以下部分、3%及以上部分，基金分别承担80%、70%、60%、50%，医院分别承担20%、30%、40%、50%；均次费用较上年增长，或均次费用虽零增长但存在人为因素（如分解住院、非正常住院等）的，医疗机构年度实际报销额超过控制额部分，医保基金和医院按3：7比例分担。

（二）医疗机构年度实际报销额小于控制额，城乡居民医保政策范围外费用小于10%的给予医院差额部分15%奖励，绍兴市外医疗机构医保实际报销额未超过控制额（6975万元，下同）的，再给予各医院本院报销额与控制额差额部分15%的奖励。

（三）绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，对差额部分由上虞区级医院和医保基金按1：9的比例分担，各区级医院的承担额根据其城乡居民医保支付费用占区级医院城乡居民医保支付总费用的比例确定（上虞第二人民医院按实际转出情况承担）。

（四）绍兴市外医疗机构医保实际报销额小于控制额的，差额部分全部返摊至上虞人民医院、上虞中医院、上虞妇保院，具体返摊额度根据其城乡居民医保支付费用占区级医院（上虞第二人民医院除外）城乡居民医保支付总费用的比例确定。
  　四、财务管理

（一）为了提高基金征缴率，财政补贴由各级财政按规定时间和要求划入城乡居民医保基金。

（二）城乡居民医保基金按医保年度进行决算，当年结余基金结转下年使用，当年超支部分先由历年结余基金弥补，仍有不足的，由区财政补贴。

（三）社保局根据区内各定点医疗机构实际发生数按月与医疗机构结算医保费用。每年决算时，对区级医疗机构有奖励的，奖励资金由区财政根据区府办或区医改办文件精神拨付给医院，当年医保实际报销额超过控制额的，医院承担部分由其直接缴区财政城乡居民医保基金专户。

五、监督管理

（一）发改、卫生、人力社保、财政部门应加强对定点医疗机构费用控制和医疗服务的监控管理，通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。
    （二）卫生部门要推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导基层医疗机构增加业务量，提高县域内就诊率。

（三）区级医疗机构要加强对转绍兴市外医院就医的管理，原则上第二人民医院转院权限限转区内上级医院、上虞妇保院转区外就医权限限妇幼相关科目（特殊情况除外）。转院须由副主任职称以上（含副主任职称）经治医师出具建议意见并经科主任审核签字同意。

（四）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家、省《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则。区级医疗机构和中心卫生院要严格掌握住院指征并进一步推进临床路径工作。
　　（五）城乡居民基本医疗保险决算管理中的重大问题由结算管理办公室讨论决定。
　　六、其他
　　（一）本办法在实施中的具体问题由区人力社保部门负责解释。
　　（二）本办法自2014年 1月1日起施行，其中相关转院权限调整的内容从发文之日起实行。原有关上虞区城乡居民基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：1.2014年度城乡居民医保基金总额控制汇总表

2.2014年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表

3.2014年度皮肤病防治院和基层医疗机构城乡居民医保基金支出预算表　     

绍兴市上虞区人民政府办公室

2014年6月16日

附件1：

附件2:

2014年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表

单位：万元

附件3:

2014年度皮肤病防治院和基层医疗机构城乡居民医保基金支出预算表

单位：万元

注：各乡镇街道卫生院预算含下属社区卫生服务机构和村卫生室