关于印发《上海市医疗质量安全告诫谈话制度实施细则（试行）》的通知

各区县卫生局，上海申康医院发展中心、各有关大学、中国福利会，各市级医疗机构:

为加强医疗质量安全管理，有效防范和规范处理医疗质量安全事件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》和《医疗质量安全事件报告暂行规定》的要求，结合上海实际，我局制定了《上海市医疗质量安全告诫谈话制度实施细则（试行）》（以下简称“《实施细则》”），并经2012年第18次局务会议讨论通过。现将《实施细则》印发你们，请遵照执行，并提出以下工作要求：

一、各区县卫生局要按照《实施细则》要求，建立健全医疗质量安全告诫谈话相关工作制度和流程，认真做好告诫谈话的组织实施。

二、各区县卫生局、各办医主体（医疗机构上级主管部门）应结合《实施细则》的实施，建立健全医疗质量安全管理制度和督查制度，进一步加强对所属医疗机构医疗质量安全的日常监管和专项检查，切实提高医疗质量和安全。

三、各级各类医疗机构要高度重视医疗质量安全管理工作，把医疗质量安全作为医疗机构管理的核心工作来抓。要认真落实各项医疗质量安全管理规章制度、医疗技术操作规范，切实提高医疗服务质量，最大限度预防和减少医疗质量安全事件和医疗事故的发生。要建立健全医疗质量安全事件报告机制和应急处置机制，提高医疗质量安全事件分析、预警和处置能力，尽可能消除医疗质量安全事件的不良影响。要建立健全医疗安全责任制和责任追究制度，强化内部监督管理和考核机制，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好工作氛围。

上海市卫生局

二○一二年十一月一日

上海市医疗质量安全告诫谈话制度实施细则（试行）

第一章  总则

第一条【立法依据】  为加强医疗质量安全管理，实施医疗质量安全告诫谈话制度，有效防范和规范处理医疗质量安全事件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》和《医疗质量安全事件报告暂行规定》的要求，结合本市实际，制定本细则。

第二条【适用范围】  本细则适用于本市各级卫生行政部门对各级各类医疗机构实施医疗质量安全告诫谈话。

第三条【谈话范围】  各级各类医疗机构发生以下情形之一的，应纳入医疗质量安全告诫谈话（以下简称告诫谈话）范围：

（一）发生一级、二级医疗事故并承担完全责任的；

（二）发生“发错药、打错针、输错血、拍错片、错报或漏报辅助检查结果、开错手术部位、将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内、擅离职守以及不严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程从而造成医院感染暴发”等九种情况之一，并造成相当于二级以上医疗事故负主要责任的；

（三）造成3人以上死亡或残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果的；

（四）校验期为1年的医疗机构,其不良执业行为记分累积超过10分的；校验期为3年的医疗机构, 其不良执业行为3年记分累积超过30分的；

（五）造成较大社会不良影响医疗质量安全事件的；

（六）存在严重医疗质量安全隐患的。

第四条【谈话对象】  告诫谈话对象为纳入谈话范围医疗机构的法定代表人(以下简称“谈话对象”)。

必要时可请谈话对象所属办医主体（医疗机构上级主管部门）负责人参加谈话。

第五条【实施部门】  市级卫生行政部门负责组织实施三级医疗机构的告诫谈话，区县卫生行政部门组织实施二级及以下医疗机构的告诫谈话。

市级卫生行政部门也可根据需要，对纳入告诫谈话范围的全市各级各类医疗机构法定代表人直接进行告诫谈话。

第六条【谈话形式】  告诫谈话应当一事一告诫。

告诫谈话以个别进行为主，对普遍性问题也可采取会议告诫谈话或集体告诫谈话。

第七条【纳入考核】  告诫谈话情况要抄告办医主体（医疗机构上级主管部门），并纳入院长绩效考核。

第二章  告诫谈话的实施

第八条【谈话时限】  卫生行政部门自获知属于谈话范围的情况后，应当在30个工作日内组织告诫谈话。