关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知

各有关单位：

现将《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

                     上海市医疗保障局    

                     2020年9月10日

上海市职工基本医疗保险办法实施细则

为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医保办法》），制定本细则。

一、适用范围

（一）《职工医保办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《职工医保办法》所称的职工包括：

1.在职职工，以及按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；

2.受长期抚恤的在乡一至六级革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由退役军人事务部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3.用人单位中的职工不包括征地养老人员。

二、医疗保险的登记

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保障局根据《职工医保办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业管理中心予以规定。

（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）。

三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区社会保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在取得医疗保险凭证后，可享受《职工医保办法》规定的医疗保险待遇，以及使用个人医疗帐户资金。

（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

四、医疗保险缴费年限的计算

《职工医保办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：

（一）实际缴费年限为自本市城镇职工基本医疗保险制度实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。

（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到本市城镇职工基本医疗保险制度实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。

五、职工医疗保险凭证

（一）职工的医疗保险凭证，包括社会保障卡、社会保障卡（医疗保险专用）、门急诊就医记录册等规定的实体或电子凭证。

（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险也不予结算。

（三）职工社会保障卡（医疗保险专用）损坏的，应持本人有效身份证件、损坏的医疗保险凭证，按规定到医保业务服务窗口办理更换手续。