文章播报
嵊州市卫生局文件
嵊卫[2008]52号
关于开展中小医疗机构依法执业分级监管工作的通 知
有关中小医疗机构、市卫生监督所：
为加强中小医疗机构的日常监管，促进医疗机构依法执业，进一步规范医疗服务市场秩序，保障广大群众医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准》等相关法律、法规及《浙江省2008年中小医疗机构依法执业分级监管实施方案》（浙卫监函[2008]第30号）要求，决定开展中小医疗机构依法执业分级监管工作，现将有关事项通知如下：
一、总体目标
增强中小医疗机构及其医务人员依法执业的自觉性，提高自身管理水平，进一步规范医疗服务行为，切实保障医疗安全，建立长效监管机制，提高医疗卫生监督水平和效能。
二、实施对象：辖区内乡镇、街道卫生院（社区卫生中心）、社区卫生服务站，门诊部、卫生所。
三、实施方法：按照《浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准》对医疗机构进行检查评分，并根据得分情况分别确定“规范”、“合格”和“不合格”三个等级，对不同等级的医疗机构实施不同的卫生监督管理方式。
四、实施步骤
（一）动员准备阶段（6月）
调查摸清辖区内中小医疗机构和社会办医疗机构本底资料，建立医疗机构基础档案；召开中小医疗机构依法执业分级管理工作会议，明确分级监管的目的、意义和要求；开展卫生监督员培训，制订具体的实施方案。
（二）评分定级阶段（7—10月）
1. 自查。各医疗机构按照《浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准》开展自查自纠，并按实际医疗机构数（包括延伸机构和服务站）将自查评分结果于2008年8月30日前报市卫生监督所。
2. 评分。市卫生监督所按照《浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准》，结合医院自评、日常监督和处罚情况，对各医疗机构进行综合评分。
3. 定级。根据各医疗机构得分高低分别评为“规范”、“合格”、“不合格”三个级别。
（三）公示总结阶段（11月）
对已评定“规范”和“合格”的医疗机构进行公示,并作为《医疗机构执业许可证》校验的依据。市卫生监督所做好工作总结，并按时上报。
五、实施要求
（一）统一思想，提高认识。开展中小医疗机构依法行医分级监督管理，是转变监管模式，提高监管效率，优化医疗执业环境、规范市场秩序的一项有效举措，各医疗机构要提高认识，积极配合，主动参与。
（二）明确要求，落实措施。各医疗机构要严格按照《浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准》，开展自查、补缺、整改；市卫生监督所要摸清依法分级监管对象，切实加强对中小医疗机构的指导和检查，促使其达到规范化、标准化的要求。今年必须完成50%的中小医疗机构依法行医分级监督管理工作。
（三）总结经验，分级监管。各单位要认真总结经验，分析问题，进一步完善工作措施和方法。市卫生监督所要根据评定的级别对医疗机构依法执业进行分级监管，对“规范”级医疗机构每年监督检查不少于1次；对“合格”级医疗机构每年监督检查不少于2次；对“不合格”级医疗机构要限期整改，整改后仍不合格的，要暂缓其《医疗机构执业许可证》校验；对发现的违法行为，要依法查处。
附：浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准
二○○八年六月十二日
抄送：绍兴市卫生局，嵊州市政府办。
浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准
医疗机构名称： 评定等级：
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项目 |
评 定 内 容 |
分值 |
得分 |
扣分原因 |
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许可证件 |
＊1.《医疗机构执业许可证》未及时校验直接定为不合格级； 2. 印章、牌匾、医疗文书等使用的名称与核准登记的名称相 符得8分，有一项不符扣1分，扣完为止； 3.《医疗机构执业许可证》登记事项有变化，及时办理变更手续得7分，有一项未及时变更扣1分，扣完为止。 |
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房 屋 和 科 目 设 置 |
1.乡镇卫生院建筑面积300㎡以上得2分,每减少50㎡扣1分； 2.设有急诊室、内科、外科、妇科、儿科、预防保健科、药房、 化验室、Ｘ光室、治疗室、处置室、消毒供应室、信息统计 室得4分，每少一室扣1分，扣完为止； 3.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目 未开展扣1分，扣完为止。 |
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1.门诊部建筑面积400㎡以上得2分，每减少50㎡扣1分； 2.设有5个临床科室（其中急诊、内科、外科为必设科室）和 药房、化验室、Ｘ光室、治疗室、处置室、消毒供应室得4分，每少一室扣1分，扣完为止； 3.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未 开展扣1分，扣完为止。 | ||||
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1.社区卫生服务中心建筑面积1000㎡以上得2分，每减少50 ㎡扣1分； 2.设有全科诊室、康复治疗室、预检分诊室、预防接种室、儿 童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、化验 室、药房、治疗室、处置室、健康信息管理室、消毒间得4分，每少一室扣1分，扣完为止； 3.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未 开展扣1分，扣完为止。 | ||||
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1.社区卫生服务站建筑面积150㎡以上得2分，每减少50㎡扣 1分； 2.至少设有诊室、治疗室、处置室得4分，每少一室扣1分， 扣完为止； 3.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未 开展扣1分，扣完为止。 | ||||
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项目 |
评 定 内 容 |
分值 |
得 分 |
扣分原因 |
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房 屋 和 科 目 设 置 |
1.诊所建筑面积40㎡以上，得2分，每减少5㎡扣1分； 2.设有诊室、处置室、治疗室得4分，每少一室扣1分，扣完为止； 3.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未 开展扣1分，扣完为止。 |
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1.口腔诊所每张牙科治疗椅建筑面积25㎡以上，净使用面积6 ㎡以上得2分，建筑面积每减少2㎡扣1分，扣完为止； 2.设有独立器械清洗室、器械消毒室得4分，每少一室扣1分，扣完为止； 3.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未 开展扣1分，扣完为止。 | ||||
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人员聘用及执业资格 |
＊1.乡镇卫生院使用非卫技人员直接定为不合格级； 2.定员5人以上得10分，每少1名扣2分，扣完为止； 3.医疗技术人员数高于（含）全院职工总数的80％得4分，每下降10%扣1分，扣完为止； 4.从事防保工作人员高于（含）卫生技术人员总数的20％得4分，每下降10%扣1分，扣完为止； 5.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得2分。 |
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＊1.门诊部使用非卫技人员直接定为不合格级； 2.至少有5名医师，其中有1名具有副主任医师以上职称的得5分，每少1名扣1分，扣完为止； 3.每个临床科室有1名以上医师得5分，无医师扣1分，扣完为止； 4.至少有5名护士，其中有1名具有护师以上职称的得5分，每少1名扣1分，扣完为止； 5.医技科室有1名以上相应专业的卫生技术人员得3分，无相应专业技术人员扣1分，扣完为止； 6.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得2分。 | ||||
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＊1.社区卫生服务中心使用非卫技人员直接定为不合格级； 2.至少有6名执业范围为全科医学专业的执业医师、9名执业护士的得6分，每少1名扣1分，扣完为止； 3.至少有1名副高级以上任职资格的执业医师、1名中级以上任职资格的中医类别执业医师和1名以上公共卫生执业医师的得4分，每少1名扣1分，扣完为止； 4.每名执业医师至少配备1名执业护士，其中1名具有中级以上任职资格执业护士的得5分，1名执业医师未配备执业护士的扣2分，扣完为止； 5.设病床的，每5张病床增加配备1名以上执业医师、1名以 上执业护士的得3分，每少1名扣1分，扣完为止； 6.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得2分。 | ||||
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项目 |
评 定 内 容 |
分值 |
得 分 |
扣分原因 |
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人员聘用及执业资格 |
＊1.社区卫生服务站使用非卫技人员直接定为不合格级； 2.至少有2名执业范围为全科医学专业的执业医师得5分，每少1名扣2分，扣完为止； 3.至少有1名中级以上任职资格的执业医师和1名能够提供中医药服务的执业医师的得5分，每少1名扣2分，扣完为止； 4.每名执业医师配备1名以上执业护士得5分，1名执业医师未配备执业护士的扣2分，扣完为止； 5.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得2分。 |
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＊1.诊所（口腔诊所）使用非卫技人员直接定为不合格级； 2.有1名从事诊疗活动5年以上的执业医师得10分； 3.至少有1名执业护士并实际上岗的得8分； 4.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得2分。 |
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日常管理 医 疗 质 量 |
1.《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、常用药品 价格、投诉电话醒目公示的得4分，每少1项扣1分，扣完为止； 2.设置固定健康教育栏，每季更换内容并有留底的得2分，每少1次扣1分，扣完为止； 3.医务人员穿戴整齐的工作服，上岗工作佩带载有本人姓名、 职务或者职称标牌的得4分，有1项没做到扣1分，扣完为止。 |
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1.有医疗安全管理制度得１分； 2.有规范的医疗质量保证方案得1分； 3.有医疗事故防范和处理预案或措施得1分； 4.有重大医疗过失行为和医疗事件报告制度得1分； 5.填写就诊病人门诊日志，项目齐全得2分； 6.处方、各类送检申请书写规范得2分。 |
8 | |||
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传 染 病 管 理 |
＊1.发生传染病疫情事故直接定为不合格级； 2.有专人负责传染病疫情报告得5分； 3.有传染病报告卡，传染病报告登记簿得5分； 4.传染病疫情报告符合法定程序、时间得5分，发现一例未 按法定程序、时间报告扣1分，扣完为止。 |
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项目 |
评 定 内 容 |
分值 |
得 分 |
扣分原因 |
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消 毒 管 理 |
1.有专人负责消毒工作得1分； 2.有感染管理制度（消毒隔离制度）得1分； 3.建立消毒产品进货检查验收制度得2分； 4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌后有灭 菌标签和有效期得2分； 5.接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒后有消毒标签 和有效期得1分； 6.相关场所安装空气消毒设备，并有使用登记得1分； 7.及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有记录、有效期标 签得1分。 8.有消毒效果监测记录得1分。 |
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医 疗 废 物 管 理 |
1.有医疗废物管理制得1分；有发生医疗废物流失、泄漏、 扩散和意外事故应急方案得1分； 2.有专门监管人员和收集人员得1分,有防护措施得1分； 3.有专门医疗废物暂时贮存设施、设备得1分，分类存放并标 记明确得1分； 4.有医疗废物协议收集单位得１分，有收缴专册登记得１分。 |
8 |
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医疗广告管理 |
1.未经卫生行政部门批准发布医疗广告的，扣4分； 2.医疗广告中无医疗广告证明文号的，扣1分； 3.医疗广告中的诊疗科目与核准诊疗科目不一致的，扣1分； 4.医疗广告中有禁止宣传内容的，扣2分。 |
4 |
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其他指标 |
1.因违法违规年内被政府行政处罚的，每处罚一次扣5分； 2.年内有投诉并查实确实违法违规行为的，每次扣３分； 3.年内发生负完全责任、主要责任的一、二级医疗事故的降 一个等级；负完全责任、主要责任的三级医疗事故二次及以上的降一个等级；负完全责任、主要责任的四级医疗事故的扣5分。 |
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注：1.得分≥90分为规范级，70～89分为合格级，＜70分为不合格级。
2. 科目设置、人员聘用及执业资格项目中，按照相应医疗机构打分，其它为共性项。
3. 可以有合理缺项，但需标化。项目标化分=单位所得的分数×该项目总分÷100。
4.以上标准出自《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》等法律、法规。
被检查人签名： __________________ 检查人签名： __________________
得分：__________________ 检查时间： __________________
