文章播报
嵊州市卫生局文件
嵊卫〔2009〕66号
关于进一步加强医疗质量和医疗安全管理的
意 见
各级医疗卫生单位：
为进一步落实“三个代表”重要思想，坚持科学发展观，深入贯彻执行各项卫生法律法规，做到依法执业、规范管理、优质服务，确保医疗质量和医疗安全，促进医患关系和谐发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，特提出如下意见。
一、健全管理体系，强化全员质量意识
1．健全质量管理体系。医疗质量管理要做到机制健全，制度完善，分工明确，责任到人。各医疗单位要建立健全院、科二级医疗质量管理组织，明确院长为医院医疗质量管理第一责任人，科室主任对本科室医疗质量全面负责。要制定完善医疗质量和医疗安全管理、考评制度和实施措施，明确医疗质量和医疗安全的目标、要求和责任，并层层分解到各科室和相关人员。医疗质量管理职能部门要认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，对医疗活动实施全面、全程、全员质量管理，确保医疗质量持续改进和提高。市属医疗单位要建立医疗质量观察员制度，在临床第一线选拔一批医疗质量观察员，进行强化培训，参与医疗质量日常管理工作，及时发现医疗活动中存在的问题，并及时指导改进。
2．强化质量意识教育。各医疗单位要紧紧围绕“质量、安全、服务”三个核心，切实加强培训教育。一是加强卫生法律法规教育。建立定期学习制度和新进人员岗前培训制度，组织干部职工认真学习相关卫生法律法规，增强全员法律意识、质量意识、安全意识，做到人人学法、知法、守法，严格依法执业、规范诊治。二是加强《医院管理评价指南》学习。把卫生部《医院管理评价指南》作为医疗质量管理依据，加强培训学习，并在实际工作中加以落实。三是加强医疗业务培训。针对医院实际，制订切实可行的培训计划，开展分层次、多形式的业务培训，抓好住院医生规范化培训、“三基”“三严”培训和继续医学教育，鼓励技术创新，优化医疗质量，提高服务水平。
3．树立文明行医风尚。树立“以人为本”的服务理念，加强职业道德和医德医风建设，坚持“病人第一，服务第一，质量第一”，切实改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，做到尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者。加强全员医患沟通技巧培训，强化医务人员对病人的爱心、耐心、热心、细心和责任心。建立健全医患沟通制度及投诉接待制度，设立投诉电话，对患者的投诉和意见要妥善处理，及时反馈。
二、遵守法律法规，加强依法执业管理
1．加强依法执业管理。严格执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》等医疗卫生管理法律、法规和规章。严格按照《医疗机构执业许可证》上登记的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。各级各类医疗机构要对本单位开展的诊疗科目和卫生技术人员执业岗位及执业资格进行一次摸排，切实加强执业管理和人员准入管理。
2．加强医院感染管理。严格按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等医疗卫生法律、法规和规章要求，健全管理组织，完善规章制度，明确工作职责。严格执行医疗器械（具）消毒和无菌操作技术规范，落实消毒隔离措施，严禁一次性用品重复使用。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。院感工作人员要履行好监督职能，保障医院感染管理工作真正落到实处。
3．加强医疗文书管理。严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《处方管理办法》等规定书写和保存病历、处方。同时要规范有关医学证明文件、各类会诊单、申请单、报告单的书写管理。要把医疗文书书写质量与依法保存作为医疗质量管理的基础和关键环节来抓，要建立病历质量控制、监管、评价、反馈制度，乡镇卫生院要健全病案管理制度，要落实专人负责住院归档病历的保存和管理。
4．加强临床用药管理。严格执行《药品管理法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，规范药品采购渠道，健全处方管理，特别是麻、精药品处方的管理。临床用药要严格掌握适应症和禁忌症，做到合理、规范、安全、有效。要加强临床用药观察，发现药物不良反应或可疑药物不良应立即停药并采取相应措施，同时向药监部门报告。
5．加强临床用血管理。严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，严格掌握临床输血指征，做到合理用血、科学用血、成份用血，杜绝人情血、安慰血，严禁非法采供血。输血前要向家属或病人告知输血目的、可能发生的不良反应和经血液传播的疾病，并签署输血同意书。要密切观察输血时情况，发现严重输血不良反应及时向市采供血点报告。
三、落实核心制度，加强全程质量管理
1.加强核心制度落实。各级医疗单位要结合本单位实际，修订完善有关医疗质量和医疗安全管理的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、新技术、新项目准入制度和医师执业定期考核制度等，并对执行情况进行督导检查，确保核心制度得到有效落实。
2.加强全程质量管理。要制定完善医疗质量安全管理制度，严格执行诊疗技术操作常规、规范、标准，切实加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，实施医疗质量全程动态监控，及时发现医疗安全隐患。要特别重视对重点部门、重点环节、重点岗位、重点人员的管理，对急诊室、手术室、重症监护室、产科、新生儿科等重点科室，危重急诊病人管理、围手术期管理、有创诊疗操作、院内感染控制、病历书写等重点环节，以及临床值班、三级医生查房等重点岗位，要加大医疗安全防范力度；在节假日、非正常工作时间、交接班时间等，要做好应对紧急情况和突发事件的准备；对新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任性差、技术水平低、医疗缺陷多的人员，要加强培训和指导，确保其医疗服务安全、有效。
3.加强医疗技术管理。建立完善医疗技术准入、应用、评价、监督制度，并制定医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制。开展新技术、新项目必须具备与其相适应的技术力量、设备和设施，严格审核和认证，并开展疗效、质量、安全等情况的追踪管理和评价。
四、强化监督评价，促进医疗质量持续改进
1.实施分级管理考核。实行院、科二级管理和考核制度， 要强化科室医疗质量安全管理的基础作用，科室医疗质量管理小组要经常组织科室人员学习各项规章制度、岗位职责、诊疗护理常规等，根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范措施和处理方案，对医疗、护理工作特别是薄弱环节、不安全因素进行实时监控和不定期检查，发现问题及时处理并加以改进。医院要把医疗质量管理作为医院管理的核心工作，健全管理考核制度和医疗安全防范机制，医疗质量管理部门和各质控组织要制定切实可行的质量管理措施及评价方法，对医疗、护理、医技、药品、病案、院感控制等的质量情况进行定期监督、检查、考核、评价，提出改进意见。
2.建立评价反馈机制。各科室要根据自查情况，每月进行本科室医疗质量和医疗安全情况分析，制定改进措施，并向医教科报告。医院医疗质量管理部门对全院医疗质量情况和各种质量指标进行登记、收集和统计，对医疗质量、医疗纠纷、医疗过失、医疗事故等进行总结、分析和综合评价，反馈给各部门、科室，在院内进行公示，并每季度上报局医政科。
3．健全奖惩制度。要建立完善医疗质量和医疗安全工作奖惩制度，制订医疗质量管理奖惩办法，医疗质量检查考核结果与科室、个人的绩效工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，真正做到奖优罚劣、奖勤罚懒、奖罚分明。
卫生局将继续对医疗质量管理开展明查暗访工作，重点检查卫技人员依法执业、到岗到位情况，首诊负责制和交接班制度执行情况，医疗文书书写的及时性、准确性、完整性、规范性，合理检查、合理用药和因病施治情况，消毒隔离和医疗废物处置情况，服务态度、文明用语和医德医风等，对检查结果在全系统通报。
五、强化责任追究，保障医疗质量和医疗安全管理落到实处
1．明确管理主体责任。医疗质量和医疗安全管理实行“一把手”负总责，分管领导主责抓，科（组）负责人具体抓的分级负责制。院长应把医疗质量管理作为医院管理的核心工作来抓，要层层落实责任，认真督查，严格考核。医院班子和医疗质量管理组织要定期组织召开医疗质量和医疗安全分析会，商议存在的问题和解决措施。对于本单位发生的医疗纠纷，主要负责人应当以积极的态度进行协调和处理，正确引导患方通过正常合法途径解决争议，坚决杜绝因协调处理不及时造成群体上访和聚众闹事事件的发生。
2．实行医疗安全责任追究。各医疗单位要建立健全医疗事故（纠纷）责任追究制度及报告制度，要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，认真对待每一起医疗纠纷（事故），坚决落实责任追究，切实做到问题不查清不放过、当事人认识不到位不放过、责任人不处理不放过、防范措施不落实不放过。对每一件医疗事故和市医调会协调的医疗纠纷事件，要根据事故鉴定结论和专家评议意见，认真研究、及时整改、追究到人，整改和责任追究情况及时上报局医政科（附表）。
市卫生局对违反医疗卫生法律法规和诊疗操作技术规范标准导致医疗事故（重大医疗差错、纠纷）发生的，将严格按照有关法律法规、浙江省卫生厅《关于对发生医疗事故的医疗机构和医务人员实行有关处理的意见》以及《嵊州市医疗机构医疗事故和医疗纠纷责任追究办法（试行）》进行责任追究，同时对处理情况在全系统进行公示。对领导不力、管理不到位、引起医疗纠纷（事故）或协调处理不及时造成群体上访和聚众闹事事件的单位及主要负责人和分管领导均不得参加当年的评先评优。
二○○九年六月二十五日
主题词：卫生 医疗 质量安全 管理 意见
