医疗

管理

：

100分

1、依法执业

23

①《医疗机构执业许可证》不符合医疗机构基本标准的,发现1处扣2分；超范围开展诊疗业务，每项扣2分,扣完为止；《医疗机构执业许可证》未按规定校验的扣2分。（6分）

②取得相关执业资格医务人员未注册开展诊疗活动,或跨执业类别、范围、地点执业,发现1人扣1分；医、护特殊岗位无证上岗的,发现1人扣1分；其他卫技岗位无证上岗的，发现1人扣1分。（6分）

③无故不参加医师定期考核或考核不合格以及暂缓执业期间在诊疗的,发现1人扣2分。（2分）

④执业医师多点执业未备案的，每例扣2分。（2分）

⑤使用非卫计人员从事医护工作，发现1例扣7分。

23

23

23

2、医疗安全

30

①成立医疗质量提升行动领导小组和办公室，院长为第一责任人，未成立扣3分（查文件）；科室成立医疗质量管理小组，医疗质量院、科两级责任制，查文件，未成立扣3分（查文件）；（6分）

②制定医疗纠纷防范和处理预案，未制定的扣2分，预案不符合规范扣1分（查文件）。（2分）

③每季度未开展医疗安全隐患排查以及医疗质量持续改进的扣2分。发现医疗安全隐患整改措施未到位的扣1分。各科室设有医疗差错登记本（1分）；建立医疗安全（不良）事件采集、记录、分析、报告相关制度，记录整改措施（查台账），一次未记录，扣1分。（8分）

④医疗投诉、纠纷、事故处理程序规范（经过、原因分析、调解结果、整改措施），查台账资料，每件纠纷每缺1项扣0.5分，实行倒扣。未根据分析结果对当事人责任追究的每件扣0.5分。医疗纠纷处理结案后按规定向局书面报告（1分）,未报1起扣0.5分。（4分）；发生医疗纠纷，每发生一、二级医疗事故被判定为完全责任的本项不得分；（9分）

30

30

30

3、培训与教育

15

①强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等的岗前培训。（查台账，未开展扣3分）

②每年不少于2次组织医务人员进行医疗安全教育或培训，查阅培训内容、参加人员等相关记录资料，少一次扣2分。（4分）

③强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制（查台账资料，未开展此项，不得分；发现一处不规范，扣1分）。（3分）

④现场随机两名医护人员（医生及护士各一名），检查CPR操作流程，具体考核标准参照最新国家最新版本CPR操作规范。由检查专家现场打分（5分）。

15

15

15

医疗

管理

：

100分

4、门诊输液比和抗生素使用。

20

①门诊输液率比例≤35%的得4分，每升5%扣1分，>45%的每升3%扣1分，实行倒扣分。（4分）

②激素使用率≤3%的得2分，未达标不得分（2分）。

③门诊抗菌素使用率≤30%得4分，每升5%扣1分，>40%的每升3%扣1分，实行倒扣分。（4分）

住院抗菌素规范使用比例≥85%的得2分，每降5%扣1分，实行倒扣分。（2分）

④现场随机查看门诊或住院处方5份，如发现有抗生素越级使用的，扣2分/例（可倒扣）。（6分）

⑤开展处方点评工作至少2次/年，查阅工作制度及台账资料，未开展者口服1分/次；按季度将阳光用药工程数据在本单位公示，未公示一次扣1分。（2分）

20

20

20

5、药品监控与耗材整治

10

①建立重点药品监控目录，无监控目录的，该项不得分（查文件）（3分）。

②完善重点监控药品动态监测和超常预警制度（1分）。

③对超常使用的重点监控药品实施跟踪监控，实施点评，责成相关科室及医师落实整改措施（1分）。

④查看整治工作自查总结，无纸质资料扣1分。

⑤无会议记录及签到表，扣1分。

⑥是否上交医用耗材专项整治工作的自查总结（1分）、自查表（1分）及《贯彻落实纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席会议精神有关情况统计表》（1分），由医政医管科统计（共3分）。

10

10

10

6、药械不良反应

2

年度药械不良反应（事件）监测工作考核目标，未完成扣（2分）。

2

2

2

一、病历首页

姓名、性别、年龄（出生年月）、婚姻状况、职业、工作单位或住址、过敏史,联系电话。姓名、性别、年龄，过敏史各1.5分，其余1分。

10

二、就诊时间科别

年、月、日，急诊时间到分、科别各1分

2

三、主诉

反映疾病的主要症状和时间：

1.主要症状或体征简明。10分

2.部位、发生（持续）时间记录准确。   5分 （一般诊断名称不许写入主诉-2分；症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述-1分,超过20个字-1分）

15

四、现病史

1.起病诱（原）因和时间（病起的前驱症状、日期）2分

2.主要症状描述全面详细，包括部位、性质、程度；伴随症状与体征。      10分  

3.有相应的鉴别诊断意义的阴性症状和体征。     5分

4.发病经过,就诊前的诊治情况、效果、特殊检查、用药。  6分  

5.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需同时治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。 2分

25

五、既往史等

简要记录相关既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史4分，与疾病相关未描写一项扣2分。

3

六、全面体检

1.记录阳性体征12分；

2.记录与疾病有关的阴性体征4分，遗漏一项视程度扣1—3分

15

七、辅助检查

1.检查适应性、原则合理3分；

2.有结果记录2分

5

八、初步诊断

1.诊断正确主次合理6分，完整性4分；

2.用症状体征代替诊断无拟诊，不得分

10

九、处理

1.措施合理5分；

2.用药合理5分

10

十、签名

不签名不得分，签全名、字迹清楚2分

2

十一、复诊（门急诊）病历基本要求项目

就诊时间（急诊到分）、科别、主诉、病史（疾病转归及程度）必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名

3

序号

项目

扣分

序号

项目

扣分

序号

项目

扣分

1、

姓名

2、

性别

3、

年龄

4、

地址

5、

使用通用名、不使用商品名

6、

日期

7、

费别

8、

门诊或住院病历号

9、

科别或病室和床位号

10、

临床诊断

11、

医生签名

12、

调剂和核对签名

13、

药品规格

14、

药品剂型

15、

更改签名

16、

处方颜色区分

17、

中文或英文书写药名

18、

处方药品种类不超过五种

19、

麻醉、精神药物处方书写

20、

用法

21、

错别字

22、

超剂量开方

23、

过敏试验、写结果、时间、签名

24、

配伍禁忌

25、

不合理用药

二、评分标准：

抽查不同月份的处方20张，每张处方满分5分，总分为100分。1—24项不符合要求每处扣0.5分，第25项不符合要求每张处方扣1.5分，字迹不清扣0.25分。

评审项目

考核内容

分值

考核方法

评分方法

得分

扣分理由

一、制度与管理（15分）

1.有护理制度、岗位职责、护理常规、应急预案及操作规程

2

查资料、询问

无核心制度或培训扣0,5分

2．有年管理目标及工作计划，月护理工作重点、周计划、按时完成并记录。

2

未召开会议、无计划、未记录扣0.5分

3.护士长每季组织业务学习一次

2

少1次扣0.5分

4.操作（5项）每人每年考核一次、护理理论考试每年一次

3

少1次扣0.5分

5、护士长行政查房每月一次（内容包括输液管理、安全护理、护理操作、药品管理、基础护理、专科护理等）实施持续质量改进，年度质量改进项目无原始数据

3

少1次或记录不符实际扣0.5分，无年度持续质量改进-1

6.知晓身份查对制度

2

随机抽取

2名护士

回答错误扣0.5分

7.护士仪表端庄、着装规范、佩牌持证上岗、语言文明、保护患者隐私、有CPR证书

1

一处不符要求扣0.5分

二、输液管理（12分）

1．治疗室、观察室等各室环境整洁，物品摆放有序

1

实地查看

询问护士

一处不符要求扣0.5分

2．合理安排用药，注意药物配伍禁忌，输液卡或输液瓶(姓名、药名、剂量)上有输液时间、签名

2

3．输液病人位置舒适，操作符合院感要求

2

4．按病情、年龄、药物性质调节输液滴速；有护士巡视输液情况，及时观察病情变化及药物反应；主动与病人沟通，针对性的开展健康教育

2

5.护士掌握药物作用、不良反应、输液反应、常见急救知识技能及不良反应报告流程

3

6．输液室必须配备氧气、简易呼吸器、抢救药品

2

三、安全护理（15分）

1．操作中严格执行三查七对及无菌操作规程

2

实地查看

一处不符要求扣0.5分

2．给药前须询问过敏史；需做皮试药物，给药前按规定做皮试并分别在处方及就诊病历上注明皮试结果（阳性结果用红笔标注）和双签名；

2

实地查看

一处不符要求扣0.5分，未做皮试注入但未引起不良后果扣3分

3．有危急值管理制度、知晓危急值范围、接获流程、记录完整和相应措施

1

询问、查看

一处不符要求扣0.5分

4．知晓什么情况下执行口头医嘱，口头医嘱执行正确

1

模拟口头医嘱执行

不清楚或执行不正确扣0.5分

5．外用剧毒药品标志醒目、分开放置并上锁

1

实地查看

一处不符要求扣0.5分

6．备用药品（包括毒、麻、限、精神药）按要求保管，并班班清点、登记，每月有检查记录

1

实地查看

查看记录

7．高危药物帐物相符；单独贮存，要有警示标识；温度、湿度、避光符合药物要求；配置和使用时双人/双重核对（高浓度电解质）

2

实地查看

查看记录

8．抢救车内物品药品定位放置、无过期变质，有检查记录

3

实地查看

查看记录

发现过期或变质药品扣1分

9．有护理不良事件上报、记录（知晓报告流程、主动及时上报、事件有根因分析、整改措施等）

2

查资料

无制度、不及时主动上报、无分析或整改措施扣0.5分

四、护理操作（8分）

操作考核（心肺复苏、普通吸痰、简易呼吸囊、吸氧、静脉输液操作）

8

实地查看或随机抽查1名护士

原则性错误或基本程序不符一处扣0.5分

五、病房管理（15分）

1．病房环境整洁、安静、安全、温馨、无杂物

3

实地查看病房

环境一处不符扣0.5分

危重病人无防护措施、无防滑告示牌，使用化疗药物必须有防护措施等。一处不符扣0.5分

2．住院病人健康教育覆盖率达到100%（健康教育内容包括饮食、药物、活动、康复锻炼、疾病知识、心理、特殊检查、出入院指导）；健康宣教内容有记录；护士能够提供书面或其它形式的指导材料

3

实地查看

护士或病人不知道、无资料扣0,5分，每下降5%扣1分

3．病人对护理工作满意度在90%以上

3

实地查看

4．急救物品处于应急备用状态并做到“四定”；仪器设备每天有运行检查及记录；性能不良应有警示标识；除颤仪每日自检有记录；血糖仪每天检测有记录

3

实地查看

一种急救物品未处于应急状态或一处不符要求扣0.5分

5．医嘱做到班班查对，有记录，每日总查对有登记，签全名；执行医嘱严格三查七对，临时医嘱记录执行时间并签全名

3

查看病历、                  医嘱本

一处不符扣0.5分

六、临床护理（25分）

基础护理

1．床单位整洁、舒适

1

实地查看

一位病人一处不符扣0.5分

2．病人卧位舒适，符合治疗要求

1

3．病人卫生：口腔、皮肤、指趾甲、头发、胡须、会阴清洁

5

一人不符扣0.5分

4．分级护理标记明确，护理符合要求

2

不符要求扣0.5分

5．饮食单、床头卡与病人饮食种类相符，并做好饮食护理。

2

一处不正确或不到位扣0.5分

6．知晓压疮、坠床评估，无护理并发症发生（跌倒、烫伤、

压疮、坠床）

5

不了解压疮、跌倒评估扣

0.5，发生1例扣2分

专科护理

1．责任护士了解分管病人病情

2

抽查1名护士

了解病情包括病人目前的诊断、主要的症状、体征、主要的相关检查结果、病情演变过程、主要治疗、主要护理措施，一处不符要求扣0.5分

2．根据病情护理措施落实到位

5

实地查看

一项护理措施未落实到位扣0.5分

3．护士掌握专科护理常规

2

抽查1名护士

一处错误或不全扣0.5分

七、护理记录（10分）

书写整洁，符合规范要求

10

抽查2份病历

按浙江省护理记录评分标准

项目

考核内容

考核办法

分值

得分

扣分理由

一、药事管理组织和制度和人员要求

（20分）

1.1建立药事管理与药物治疗学组，必须由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。每年至少召开会议一次，并有会议记录。

查组织人员组成、会议记录

5

1.2药事管理制度完备且得到严格执行：（1）新药评审引进采购管理制度；（2）药品验收管理规定；（3）药品储存和效期管理规定；（4）调剂室工作制度（5）药库管理工作制度；（6）特殊药品管理制度；（7）抗菌药物临床应用分级管理制度；（8）重点监控药品评估遴选机制和监控制度；（9）药品不良反应的报告制度；（10）高危药品、高浓度电解质、相似药品管理制度及目录；（11）业务学习制度（12）其他。

重点查效期管理、药品不良事件管理等文件

5

1.3药品采购、验收、保管及处方调配人员应当具有药士、中药士以上药学专业技术职称或药学、中药学专业中专以上学历。审核处方人员应当具有药士、中药士以上药学专业技术职称。

查排班表和人员资质证明，一人资质不符扣全分。

3

1.4对药学专业技术人员进行专业培训和继续教育

查药学人员专业培训记录，要求每年培训不得少于6次。

5

1.5直接接触药品的人员每年应进行一次健康体检，建立健康档案；药学人员应无精神病、传染病等影响药学工作开展的疾病

查健康体检记录

2

二、药品采购

（10分）

2.1从有资质的药品生产、经营企业购进药品；

查索证情况

2

2.2不得购进其他医疗机构的自制药品；不得违规配制院内制剂；

现场检查

2

2.3购进进口药品应索取《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或注明“已抽验”的《进口药品通关单》，并加盖供货单位红色印章；

查索证情况

3

2.4购进药品要做好质量检查验收记录（详细），购进验收记录应保存三年备查；

查资料

3

三、药品存储与养护（15分）

3.1药库、药房要分别设置；药库（房）应严格执行药品储存管理规定，有避光、通风等措施，定期养护，工作日均应有温湿度记录，；

现场检查；

重点查养护记录等

5

3.2药库（房）环境整洁，墙壁、顶棚和地面平整、无破损，门窗牢固严密，做好“五防”工作；

现场检查

3

3.3药品陈设实行分类管理，合格药品与不合格药品、药品与非药品、内服药与外用药等应分开存放；

现场检查

5

3.4近效期药品应有明显警示标志，发出时应口头告知患者；

现场检查

2

四、药品调剂和使用（15分）

4.1药品凭处方调剂，处方按规定保存；

查处方

4

4.2药师调剂处方时严格做到“四查十对”； 发出的药品必须注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事项。

现场检查、提问

6

4.3执行药品不良反应（事件）报告制度，无谎报、漏报现象；

查记录

5

五、处方和合理用药(20分)

5.1处方格式规范、书写规范；

抽查处方

2

5.2处方用量规范，无超量现象和无适应症用药现象；

抽查处方

6

5.3抗菌药物使用规范，无滥用现象；

抽查处方（重点）

6

5.4中成药、质子泵抑制剂等使用规范；

抽查处方（重点）

6

六、开展药学服务(5分)

为患者提供合理用药咨询服务和患者教育

查记录

5

分类

检查内容

评估办法

权重

得分

七、麻精药品管理

（5分）

5.1麻醉药品、精神药品、毒性药品的管理，严格按制度执行，做好安全储存工作；

查管理制度、现场检查

2

5.2处方合格，使用记录完备，药品使用规范，有防止内部盗用的举措；

查处方，现场检查

3

八、高危药品管理（10分）

6.3高危药品严格管理；有明显警示标志；

查资料，现场检查

5

6.4看似、听似、一品多规等均应有警示标识和防误用措施。

查资料，现场检查

5

项  目

考     核    内    容

分值

评 分 方 法

得分

扣分理由

一、设置与设备（18分）

1、科室工作用房安排合理，通风、干燥，且仪器室应符合安装要求。防止休息生活区污染。用房面积参照省标准。

3

用房安排合理得1分

休息生活区未污染得1分

房屋面积达标得1分

2、检验科除配置开展常规项目应有的基本仪器外，需配置下列仪器：半自动生化仪、血球仪,有条件应配备半自动血凝仪、尿分仪。

8

每缺1件扣1分，扣完为止。

3、检验仪器的完好率达到90%以上，仪器性能、状态良好。每台仪器有专人保管，做好使用、维护、保养维修记录。有条件的仪器及定量器皿要定期进行校正。对分光光度计、分析天平等测量仪器一年按标准计量鉴定一次。冰箱、水浴箱、孵箱温度每日要有记录。

5

仪器完好率满分3分，每下降2%扣1分，扣完为止。专人维修保管、登记得1分，仪器按标准计量监测得1分，温度记录不完整酌情扣分。

4、应具有中专或同等专业水平检验人员1—2名。

2

专业职称符合得1分，人员数符合得1分

二、技术与质量（62分）

5、24小时接收急诊检验，完成急诊检验项目（参照临床检验管理与技术规程，由单位领导、临床医生、检验科共同制定适合实际的项目）。项目完成：尿沉渣镜检率100%，有尿沉渣分析仪的沉渣复检率应达到60%，血常规按照省临检中心规定的复查标准进行，检查以记录为准。

5

急诊范围项目符合得2分。开展项目满分3分，每减少2%扣1分，复检率未达标酌情扣分，扣完为止。

6、实验室必须建立自己的SOP（标准操作规范），内容参考《全国临检操作规程》和浙江省《临检管理与技术规程》，在使用中不断完善。包括：①仪器的操作方法；②所开展项目的检测原理、操作方法、所用试剂及参考范围以及简要的临床意义；③室内质控品的选择及使用方法；④仪器的日常维护、保养程序；⑤检验结果的复核报告制度。

15

检查标准操作规范，五项内容每项3分，每缺一项扣0.5分，无操作规程全部扣完。

7、每年要有质控计划（开展项目、室内室间质控），有书面记录。各类质控图要每月打印、评价、分析小结并装订成册。应开展生化、血常规、尿干化学室内质控。

20

缺一张质控图扣2分，质控作图参照临床检验管理与技术规程，不规范每张扣1分。无质控总结及评价扣5分。

8、现场考核

①带质控品现场测定考核（生化、血、尿液、免疫）

②理论考核

10

质控品考核5分

理论考核5分

二、技术与质量（62分）

9、按规定参加室间质控，及时领取质控品，并按时报告报告结果，全年无漏报。

6

年度成绩优良得6分，及格得3分，不及格不得分；漏报二次扣3分，漏报二次以上不得分

10、填写报告单必须用钢笔，做到准确、及时、项目完整、字迹清楚、签全名，保守医密。

3

缺一项扣0.5分，扣完为止。

11、使用试剂必须有国家药监局批准文号，个别项目尚无国家批准文号而临床上确有需要的，必须有医院领导认可，并做好相关记录。必须有试剂出入记录，自配试剂有鉴定、校正记录。并做好试剂的密封、冷藏、避光、防潮等工作。

3

查实一种不符规定扣0.5分。

三、管理与任务（20分）

12、建立落实各项规章制度。主要是：①各岗位工作制度及职责；②急诊制度；③院感管理制度；④技术质量管理制度；⑤输血管理制度；⑥标本管理制度；⑦试剂管理制度；⑧仪器管理制度；⑨危急值管理制度。上述制度执行良好，工作运转有序。

5

查资料及落实情况，少一项扣0.5分。

13、加强与临床科室的联系，做好临床医生检验新项目、新知识的培训工作，并建立临床意见反馈薄。

3

查资料，未开展培养扣0.5分，未建立临床意见反馈薄扣1.5分。

三、管理与任务（20分）

14、严格做好院内感染管理制度，静脉采血做到一人一针一带一筒，使用一次性尿杯、粪盒及采血针，做好实验室工作人员的防护工作，防止交叉感染。对实验室的医疗废弃物应严格按照省卫生厅标准进行处理。

5

查院内感染管理情况2分。实验室人员防交叉感染情况2分。实验室废弃处处理情况1分。

15、做好水、电、气、高压灭菌安全工作，专人、专柜保管易燃易爆和剧毒试剂，做好登记，严防意外事故发生。

2

安全工作1分。易燃、易爆物品和剧毒试剂的登记管理1分。

16、加强科室内部的业务学习与培训，不断改进及引入新项目（负责指导、培训分管范围内的基层工作）；组织科室人员参加各类函授学习及学术交流活动，科主任应参加区临检中心的培训。

3

查业务学习、论文等记录，不符一项扣1分，扣完为止。

17、应有一位业务副院长和科室负责人具体负责管理，贯彻执行上级有关规定。

2

不符合扣2分。

考    核    内    容

分值

评 分 方 法

得分

扣分理由

一、科室设置（12分）

1、设备要求符合《放射诊疗管理规定》。

4

视具体情况记分。

2、人员要求符合《放射诊疗管理规定》。

4

查相应证书、按人员比例扣分。

3、服务项目满足临床要求。

4

二、规章制度（32分）

1、建立和实施综合读片制度，疑难读片每周不少于1次；回顾性手术病例和疑难病例读片，每月一次。

4

查读片记录，未开展、无记录扣3分，未完成扣1—3分。

2、每月1次综合读片(包括技术、疑难)制度，出现废片的，要有整改措施。

4

查读片记录，未开展、无记录扣3分，未完成扣1—3分。

3、建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度。有疑难、典型病例登记制度。肺结核登记制度。

4

查记录，未开展、无记录扣3分，未完成扣1—3分。

4、业务学习每年不少于12次。

4

查计划，查记录，未开展、无记录扣3分，缺1次扣0.5分。

5、建立设备专人负责和维修保养制度。

4

查维修保养记录。缺1项扣1分。

6、建立各类规章制度（并上墙）。

4

查制度建立情况，缺1项扣1分。

7、建立资料存档保管制度，需有详细登记记录。

4

查20份连号X线片，缺1份片子或申请报告单扣1分。

8、建立放射科各人员岗位职责。

4

查人员岗位职责建立情况，缺1项扣1分。

三、放射质量控制与持续改进（30分）

1、X线摄影机房设有曝光条件表，并上墙（DR设备除外）；建立机器操作规程，并上墙。

4

缺1项扣1分。

2、报告有时限规定（急诊X线摄影和急诊CT检查半小时内出具报告；普通检查2小时内出具报告。CT、普通造影检查24小时内出具报告）。

4

缺1项扣1分。

3、摄片者必需签名，并书写曝光条件。（电子申请单能追溯到操作个人）

4

查X线片20份，无签名1份扣1分。

4、诊断报告书写规范，有条件应实施双签字制度。

5

按放射科管理与技术规范要求，1份不符合扣1分（查20份报告及记录）。

5、参加市、区两级放射质控活动。

4

参加质控活动缺1次扣1.5分。

6、放射诊断与手术、病理或出院随访符合率，卫生院≥80%。

4

查记录，下降1%扣2分。

7、卫生院甲级片率≥20%。有CR单位甲级片率≥40%，DR单位甲级片率≥60%，废片率≤3%。

5

查记录，下降1%扣1分。

四、设备管理与信息化建设（10分）

1、设备的完好率。

设备的维护与保养。

6

查记录，缺1项扣1分。

查维护和保养记录，缺1项扣1分

2、信息网络的建设。

4

现场查看，不完善酌情扣分，没有不得分

五、医疗安全与辐射防护（16分）

1、工作场所和防护设备是否符合规定。

6

现场查看，缺1项扣1分。

2、影像检查前医务人员告知患方放射对健康的影响，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护

4

现场查看，依据规范打分。

3、建立危急值（病）报告制度，危急值（病）报告落实到位

3

查看台账，无制度不得分

落实不到位扣1分

4、不良事件报告和登记

3

查看台账，酌情扣分

项目

考核内容

分值

评分值

得分

扣分理由

一、科室质量控制小组

12

每月一次自我检查并记录，0.5分/次；每季分析总结，1.5分/次。

二、科室工作管理制度

1、疑难病例误诊病例讨论制度

2、机器设备专人负责与维修保养制度

3、接诊登记、资料存档保管制度

4、核对制度（核对申请单姓名、性别、年龄、部位）

5、消毒隔离制度

6、业务学习制度

7、紧急抢救预案、药品及器材

3

3

3

3

3

3

3

无制度不得分,无登记扣1.5分。

无专人负责不得分,记录不全扣1.5分

无登记不得分

发现一例错误不得分

违反消毒隔离制度不得分

无学习不得分，无摘要扣1.5分，无讲稿扣1.5分。

三、质量管理

1、机器操作规程

2、检查和诊断报告书写要有规范，诊断结论确切。

3、B超阳性率

6

35

6

违反操作规程1例扣4.5分

发现不规范1例扣0.5分,诊断错误1例扣3分,不同渠道收集

阳性率由考核小组酌情扣分

四、限时承诺服务

普通B超检查结果检查开始到出具结果时间不得超过30分钟。

12

未按规定执行每例扣0.5分

五、危急值报告制度

建立危急值（病）及不良事件报告制度，危急值（病）及不良事件报告落实到位

8

无报告制度不得分；落实不到位扣3分/次

项目

考核内容

分值

评分值

得分

扣分理由

一、科室质量控制小组

12

每月一次自我检查并记录，0.5分/次；每季分析总结，1.5分/次。

二、科室工作管理制度

1、疑难病例误诊病例讨论制度

2、机器设备专人负责与维修保养制度

3、接诊登记、资料存档保管制度

4、核对制度（核对申请单姓名、性别、年龄、部位）

5、消毒隔离制度

6、业务学习制度

7、紧急抢救预案、药品及器材

3

3

3

3

3

3

3

无制度不得分,无登记扣1.5分。

无专人负责不得分,记录不全扣1.5分

无登记不得分

发现一例错误不得分

违反消毒隔离制度不得分

无学习不得分，无摘要扣1.5分，无讲稿扣1.5分。

三、质量管理

1、机器操作规程

2、检查和诊断报告书写要有规范，诊断结论确切。

3、心电图阳性率

6

35

6

违反操作规程1例扣4.5分

发现不规范1例扣0.5分,诊断错误1例扣3分,不同渠道收集

阳性率由考核小组酌情扣分

四、限时承诺服务

普通心电图检查结果检查开始到出具结果时间不得超过30分钟。

12

未按规定执行每例扣0.5分

五、危急值报告制度

建立危急值（病）报告制度，危急值（病）报告落实到位

8

无报告制度不得分；落实不到位扣3分/次