第一条    为加强职工工伤医疗管理，提高费用结算效率，保

障职工工伤医疗需求，根据国家《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《浙江省工伤保险条例》等有关规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市已参加工伤保险职工的工伤医疗管理与医疗费结算（含康复医疗费，下同）。

第三条 工伤职工医疗服务由工伤保险协议定点医疗服务机构（含定点康复机构，以下统称“定点医疗机构”）承担。

第四条  社会保险经办机构（以下统称“社保经办机构”）应当与定点医疗机构进行信息化系统联网，通过医疗保险信息系统进行数据共享，实现工伤医疗费网络平台直接结算。

定点医疗机构应当满足工伤保险医疗管理和费用结算网络平台要求，建立内部信息管理系统，确保完整、准确、及时录入工伤职工就医及医疗费结算等相关基础信息。

第五条  工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行，今后国家和省另有规定的从其规定。

第六条  工伤职工需要治疗的，应到定点医疗机构就医。情况紧急可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时转往定点医疗机构治疗。

第七条  工伤职工就医时，单位应将职工遭受事故伤害或患职业病情况书面告知就医的定点医疗机构，定点医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为职工提供及时有效的医疗服务。单位未按要求书面告知，所发生超出“三个目录”范围的医疗费由单位承担。

第八条  工伤职工就医时，定点医疗机构及诊治医生应查验其身份证件、社会保障卡等相关证明材料，做到人、证、卡相符，并根据职工伤情实际，合理检查、用药、治疗。定点医疗机构应加强管理，杜绝冒名、挂名住院，并按日向职工提供医疗费明细清单。

定点医疗机构提供的医疗服务超出 “三个目录”支付范围，需要单位或职工支付的，应事先告知单位、职工或其近亲属，并书面签字确认，未经签字确认，擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费，由定点医疗机构承担。

第九条  工伤职工在本市定点医疗机构门诊或住院就医时，先由单位或职工垫付医疗费（含康复医疗费），待定点医疗机构收到社会保险行政部门“待定工伤”或“工伤”信息后，其后续发生的符合规定的医疗费，由定点医疗机构与社保经办机构通过网络平台、使用社会保障卡直接结算。单位或职工门诊垫付的医疗费，按规定到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销，住院垫付的医疗费，办理出院手续时由定点医疗机构退还。

第十条  工伤职工在本市定点医疗机构就医时，治疗疾病类非工伤医疗费，工伤保险基金不予支付。该职工属于基本医疗保险参保人员，且医疗费符合医疗保险基金支付范围的，按基本医疗保险规定就医结算。

第十一条  工伤职工有下列情形就医的，先由单位或职工垫付医疗费，待治疗结束后，到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销：

（一）   因情况紧急在本市非定点医疗机构就医发生的医疗费；

（二）  在本市以外地区医疗机构就医发生的医疗费；

（三）  因第三人责任事故造成的医疗费；

（四）  其他原因就医垫付的医疗费。

第十二条 工伤职工已按职工医疗保险待遇结算的医疗费，后被社会保险行政部门认定为工伤的，需本人持社会保障卡到原就医的定点医疗机构进行医疗保险退费后，再进行工伤医疗费结算，或自费垫付医疗费后再到所辖社保经办机构办理工伤医疗费零星报销。

第十三条  工伤保险基金已支付“待定工伤”医疗费后，被

社会保险行政部门确认为“非工伤”的，由社保经办机构依法先向单位追偿，再由单位向职工或第三责任人追偿。其中，该职工已参加我市基本医疗保险，且医疗费属于医疗保险基金支付范围的，按基本医疗保险规定处理。

第十四条  工伤职工在本市定点医疗机构住院治疗期间，因所住定点医疗机构无相应设备，需到本市其它定点医疗机构检查（治疗）的，应由职工提出申请、定点医疗机构提出诊疗意见，并填写《工伤职工院外检查（治疗）备案表》（附件4），由该定点医疗机构通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理院外检查（治疗）备案手续。

经备案的院外检查（治疗）视同住院治疗，工伤职工可使用社会保障卡在检查（治疗）的定点医疗机构实时结算。