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| 文号：临府法〔2013〕20号 |
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临海市人民政府法制办公室文件
临府法〔2013〕20号
关于印发《行政调解参考格式文书》的
通 知
临海经济开发区、东部区块、临海港区管委会，各镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：
为规范行政调解工作，统一行政调解文书格式，本办统一制作了《临海市行政调解参考格式文书》，现予以印发，供你们参考。
临海市人民政府法制办公室
2013年10月29日
行政调解参考格式文书
目 录
1．行政调解立案审批表
2．行政调解申请表
3．行政调解征求意见书（1）
4．行政调解征求意见书（2）
5．行政调解受理通知书
6．行政调解不予受理通知书
7．行政调解会通知书
8．行政调解权利义务告知书
9．行政调解协议书
10．行政调解终止通知书
11．行政调解结案审批表
12．卷宗目录
13．行政调解案件登记表
〔1〕
行政调解立案审批表
申请人
姓名或名称
电话
委托代理人
电话
被申请人
姓名或名称
电话
委托代理人
电话
第三人
姓名或名称
电话
委托代理人
电话
纠纷类别
案情简要
立案人员意见
立案人员： 年 月 日
调解机构意见
负责人： 年 月 日
调解机关意见
领导： 年 月 日
备 注
〔2〕
行政调解申请表
申
请
人
法人
组织
名称
法定代表人
地址
联系电话
自
然
人
姓名
性别
出生年月
职业
民族
联系电话
住址
委托代理人
姓名
联系电话
单位或住址
被申请人
法人
组织
名称
法定代表人
地址
联系电话
自然人
姓名
性别
出生年月
职业
民族
联系电话
住址
行政调解
请求事项
事实及理由
申请人（签名）： 年 月 日
备注：本申请书于申请人申请行政机关调解时使用。
〔3〕
行政调解征求意见书（1）
根据 第 条之规定，本机关拟对 与 （纠纷案由）一案依法进行调解。如同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，本机关将依法作出处理。
当事人意见： 当事人意见：
签 名： 签 名：
送达人签名：
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
备注：本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。
本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。
〔4〕
行政调解征求意见书（2）
（被申请人）：
你（单位）与 （申请人） （纠纷案由）一案，现 （申请人）向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，本机关将依法处理。
被申请人意见：
签 名：
送达人签名：
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
备注：本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。
本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。
〔5〕
行政调解受理通知书
（申请人）：
你(单位)与 (被申请人)因 (纠纷案由)一案，于 年 月 日向本机关提出行政调解申请。经审查，符合行政调解条件，本机关决定受理你(单位)的行政调解申请。受理时间为 年 月 日。
特此通知。
联 系 人：
联系电话：
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
〔6〕
行政调解不予受理通知书
（申请人）：
你(单位)与 (被申请人)因 (纠纷案由)一案，于 年 月 日向本机关提出行政调解申请。经审查，不符合受理条件（或被申请人不同意调解）。
特此通知。
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
〔7〕
行政调解会通知书
（申请人/被申请人）：
本机关决定于 年 月 日 时 分在
(地点)对你(单位)与 (申请人/被申请人) （纠纷案由）一案由 （调解人员姓名）进行行政调解，请你(单位)准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
〔8〕
行政调解权利义务告知书
一、行政调解遵循合法合理原则、自愿平等原则和尊重当事人诉讼权利原则，经调解达成的调解协议书具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。
二、纠纷当事人有下列权利：
（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；
（二）申请要求有关行政调解人员回避；
（三）表达真实意愿；
（四）自愿达成调解协议。
三、纠纷当事人承担下列义务：
（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；
（二）遵守调解规则；
（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；
（四）自觉履行行政调解协议。
四、调解人员有下列情况之一的，应当回避：
（一）是本案当事人或者与当事人、代理人有近亲属关系的；
（二）与本案有利害关系的；
（三）与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响纠纷处理的。
当事人发现调解人员有应当回避情形的，可以口头或者书面方式申请其回避；调解人员认为自己不宜调解本纠纷的，应当自行申请回避。行政机关负责人决定调解人员的回避。
〔9〕
行政调解协议书
（单位简称）行调字( )第 号
当事人： (自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；法人及其他组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
委托代理人： (姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址)
纠纷简要概况：
本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
本调解书经当事人签字，即发生法律效力。
本调解书一式 份，当事人、行政机关各持一份，报当地政府法制办公室一份。
当事人(签名或盖章)：
在场人（签名）：
调解员(签名)：
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
〔10〕
行政调解终止通知书
（申请人或被申请人） ：
你（单位）与 （申请人或被申请人）的 纠纷于 年 月 日向本机关提出行政调解申请。本机关受理申请后，经多次调解，双方未能达成协议，本机关决定终止调解。
特此通知。
年 月 日
（调解单位公章或行政调解专用章）
〔11〕
行政调解结案审批表
申请人
姓名或名称
电话
委托代理人
电话
被申请人
姓名或名称
电话
委托代理人
电话
第三人
姓名或名称
电话
委托代理人
电话
纠纷类别
调解情况
调解人员意见
调解员： 年 月 日
调解机构意见
负责人： 年 月 日
调解机关意见
领导： 年 月 日
备 注
〔12〕
卷 宗 目 录
序号
文 书 名 称
页次
1
行政调解立案审批表
2
调解申请书，征求意见书
3
当事人身份材料
4
授权委托书等材料
5
申请人提供的证据材料
6
被申请人提供的证据材料
7
第三人提供的证据材料
8
行政机关调查材料
9
行政调解笔录
10
行政调解协议书
11
行政调解结案审批表
12
送达回证
13
其他材料
〔13〕
行政调解案件登记表
序号
当事人
纠纷
类别
案件来源
受理时间
结案时间
处理
结果
调解人
备注
依申请
依职权
行政调解流程图
抄送：台州市法制办，临海市市委各部门，市人大常委会，市政府办公室，市人武部，市法院，市检察院。
临海市人民政府法制办公室 2013年10月29日印发
