各村（居）：

   现将《绍兴县新型农村合作医疗制度暂行办法》予以转发，请认真贯彻执行。

 

 

                                漓渚镇人民政府

二○○四年五月二十日

 

 

主题词：卫生  医疗  制度  办法  通知                

漓渚镇党政办公室                                   2004年5月20日印发

 

绍兴县新型农村合作医疗制度暂行办法

     第一章  总 则

第一条  为进一步完善农村医疗保障体系，减轻农民医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展和社会稳定，根据《绍兴县人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》，制定本办法。

第二条  本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条  新型农村合作医疗制度坚持全县统筹、以收定支、略有结余、保障适度、稳步推进的原则。

第二章  组织管理

第四条  县政府成立由县府办、卫生、财政、民政、体改、审计、人事、劳动和社会保障、农业、农办、计划（物价）和宣传等部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，其主要职责是：

（一）编制本县新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制定新型农村合作医疗制度管理办法；

（二）负责全县农村合作医疗制度工作的组织实施和监督检查；

（三）确定年度筹资标准、支付标准及收缴管理办法；

（四）讨论决定有关重大事项。

第五条  县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称“县合作医疗办”），办公室设在县卫生局，配备5名专门工作人员。其主要职责是：

（一）贯彻执行县新型农村合作医疗管理委员会决定；

（二）制定新型农村合作医疗实施细则等相关办法；

（三）负责对各镇（街道）农村合作医疗办公室进行业务指导和医疗费用补偿审核报销的监督检查；

（四）负责农村合作医疗的医疗费发生管理、补偿审核和财务管理等工作；

（五）定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况；

（六）负责确定农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。

第六条  各镇（街道）相应成立新型农村合作医疗领导小组，下设办公室，配备合作医疗专管员，根据镇（街道）规模一般配备1—3名，专管员及办公经费由镇（街道）财政负责解决，不得从农村合作医疗资金中提取。其主要职责是：

（一）做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作，确保参加新型农村合作医疗的人口覆盖率达到80%以上;

（二）负责本镇（街道）参加合作医疗人员的经费收缴及登记工作；

（三）确保本镇（街道）财政补助及时足额到位；

（四）做好参加人员身份确认以及在规定的医疗费发生后的审核、报销等工作，按时向县合作医疗办结清报销资金。

第七条  新型农村合作医疗工作纳入对镇（街道）工作考核。

各有关部门应切实履行各自职能，并帮助联系镇（街道）开展新型农村合作医疗工作。

第三章  参加对象及其权利和义务

第八条  新型农村合作医疗参加对象为：

（一）户籍在本县的所有农业人口；

（二）户籍在本县未参加城镇职工基本医疗保险的非农人口。

第九条  新型农村合作医疗参加者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医药费补偿；

（二）对农村合作医疗工作享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利；

（三）享受合作医疗管理机构提供的健康教育、预防保健等卫生服务。

第十条         新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：

（一）及时、足额缴纳统筹费用；

（二）服从合作医疗工作管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）履行其他相关义务。

第四章  资金筹集与管理

第十一条  新型农村合作医疗制度实行农民个人缴费、政府补助等多方筹资机制。积极倡导和鼓励集体经济组织、企业、社会团体和个人捐资支持新型农村合作医疗。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不视为增加农民负担。

第十二条  新型农村合作医疗资金2004年按年人均67元的标准筹集，其中7元为大病医疗救助资金，以后根据我县经济社会发展水平逐步提高。

（一）参加新型农村合作医疗，以户为单元按每人每年30元缴纳统筹资金；

（二）县财政按全县实际参加人数给予每人每年19元补助，其中4元用于大病医疗救助；

（三）镇（街道）财政按本镇（街道）实际参加人数予以每人每年15元补助；

（四）省财政按全县实际参加人数以每人每年3元的标准补助，补助资金全额用于大病医疗救助;

（五）为拓宽筹资渠道，鼓励村级经济、社会团体和个人资助县农村合作医疗资金。社会团体和个人所捐资金专项用于新型农村合作医疗大病医疗救助;

（六）参加合作医疗的重点优抚对象（包括特困残疾人）和低保家庭的个人缴费部分，由县、镇（街道）各按50％的比例承担。

第十三条  新型农村合作医疗坚持以户为单元参加，以村为单位筹集资金，2004年各镇（街）参加率应达到农村居民人口总数的80%以上。

第十四条  新型农村合作医疗统筹经费的收取，采取“一次交费，全年使用”的方法。限定每年的6月20日为统筹费的征收入库截止日，结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日。由镇（街道）负责收取农民个人缴纳的统筹费，并以镇（街道）为单位于当年6月20日前将个人缴纳和镇（街道）补助的资金全部一次性上缴县财政农村合作医疗资金专户。凡在征收入库截止日之前不缴纳合作医疗统筹费的，不得享受结算年度合作医疗费用的补偿待遇；凡在征收入库日之后要求参加的，须从下一个结算年度开始才能享受相应待遇。

县财政专项补助资金，于每年的6月30日前一次性划入县财政农村合作医疗资金专户，实行收支两条线管理。

第十五条  县农村合作医疗资金按照以收定支、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理，采取县办县管的方式，单独建帐，专户储存，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用。县合作医疗办应建立健全县农村合作医疗资金管理的规章制度。县合作医疗办按月提出用款申请，县财政审核后及时拨付。当年资金有结余时，结余部分结转下年度使用。

第五章   报销范围和标准

     第十六条  本办法只限于补偿参加新型农村合作医疗的人员在结算年度内的住院医疗费用和未享受住院报销的恶性肿瘤门诊化（放）疗、规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗、尿毒症门诊透析、慢性再生障碍性贫血门诊治疗、系统性红斑狼疮门诊治疗等五种特殊病种门诊医疗费用。用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照绍兴县城镇职工基本医疗保险制度的相应规定执行。

    第十七条  县农村合作医疗资金不予补偿的费用：

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、家庭病床、特别护理、特需医疗服务费（如：点名点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检及康复性医疗。

4、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、出国出境期间所发生的一切医疗费。

4、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故等发生的应由第三者承担责任的医疗费。

5、怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其它计划生育措施所发生的费用。

6、住院期间加收的其它各类商业保险费及各种杂费。

7、挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用。

8、未经县合作医疗办批准在非定点医疗机构发生的医疗费用和自购药品费。

9、绍兴县城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其它费用。

因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费，原则上不从合作医疗资金中列支。

第十八条  县农村合作医疗资金对规定范围医疗费用的补偿，采用设定每次住院医疗费和特殊病种年度累计门诊医疗费（指可报销费用）、年度资金补偿最高限额、按“分段计算，累加支付”的方法办理。可报销费用500元及以下不予补偿，500元以上具体补偿标准为：

（一）500元以上至1000元（含1000元，下同）部分补偿10%；

（二）1000元以上至3000元部分补偿15%；

（三）3000元以上至5000元部分补偿20%；

    （四）5000元至10000元部分补偿25%；

    （五）10000元至15000元部分补偿30%；

    （六）15000元至25000元部分补偿35%；

    （七）25000元以上部分补偿40%。

    （八）每人每年最高补偿封顶线为15000元。

第十九条  为帮助农民提高抵御重大疾病的风险，有效缓解农民因病致贫、因病返贫，因此建立与新型农村合作医疗制度相配套的大病救助办法，具体办法如下:

    (一)救助对象

    大病救助对象须同时具备三个条件：当年度参加新型农村合作医疗；在一个结算年度内的住院可报销医疗费用（包括特殊病种门诊累计医疗费用）在40000元以上；因大病医疗导致家庭生活特别困难者。

（二）资金筹集

即县级大病救助资金，按全县参加新型农村合作医疗的实际人数，以每人每年7元筹集，并接受社会各界捐赠。

    （三）救助标准

    根据“以收定支、略有结余”的原则，对符合大病医疗救助条件的，在农村合作医疗资金补偿15000元的基础上，超过住院可报销医疗费用（包括特殊病种门诊累计医疗费用）4万元以上部分给予40%的医疗救助，报销范围参照农村新型合作医疗制度规定范围，每人每年累计最高救助限额为20000元。

（四）救助程序

1、符合大病救助条件的人员到镇（街道）新型农村合作医疗领导小组办公室填写大病救助申请表，持有效票据（已经报销的票据，可核查、复印并盖证明章）、费用明细（汇总）单、转院证明、病历、有效身份证明、所在地行政村调查确认证明及合作医疗证等有关证明，在镇（街道）农村合作医疗管理办公室审核报销，并书面报县合作医疗办公室备案。

2、大病救助的审批时间为一年一次，每年的6月为大病医疗救助申请受理月。

第二十条  参加新型农村合作医疗人员在有效期限内连续两年没有发生新型农村合作医疗报销费用的，可在当地社区卫生服务中心免费享受一次社区卫生服务健康体检。

第二十一条  参加新型农村合作医疗的人员按照规定享受医药费补偿待遇。一旦停止缴费，上述待遇即行中止。

第六章  就医范围和费用结算

第二十二条  参加新型农村合作医疗的人员，凭专门的医疗证，可在全县19个镇（街道）医院（社区卫生服务机构）、绍兴二院、三院、四院和绍兴华宇医院（均为定点医疗单位）自主选择住院就医或特殊病种的门诊。

鼓励在县内定点医院就近接受医疗，因病情需要转县外县级以上特约医院就医的，须由县级医疗单位出具转院证明，并报经镇（街道）合作医疗办备案。长期居住外地或短期外出期间发生疾病，在外地非营利性医院住院接受治疗的，须在其住院后1周内向所在镇（街道）农村合作医疗办公室报告，并在30日内凭急诊住院证明和身份证、医疗证到镇（街道）合作医疗办办理相关登记备案手续。凡在县外发生（经过批准到特约医院的除外）符合补偿条件的医疗费用，均按80%的比例折算补偿基数，年度累计最高补偿限额不变。

第二十三条  医疗费用结算实行一人一账制度，凭有效票据、费用明细（汇总）清单、病历、有效身份证明、合作医疗证等有关凭证到所在镇（街道）农村合作医疗办公室办理报销手续。住院医疗费按次结报，未享受过住院补偿的特殊病种门诊医疗费按年度累计一次性结算（每年6月份）。

第二十四条  为方便参加人员费用报销，提高办事效率和信息化程度，县、镇（街道）二级建立计算机信息网络，实行计算机管理。

第七章  监督管理

第二十五条  县卫生局应督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在农村合作医疗服务过程中弄虚作假的单位或个人，依据有关规定从严处理。

第二十六条  参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一的，暂停其享受合作医疗费用报销待遇，并追回非法所得；触犯法律的，依法追究法律责任：

    （一）将本人病历卡、合作医疗证借与他人就医、记账的；

    （二）冒用他人病历卡、合作医疗证就医、记账的；

    （三）符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；

    （四）弄虚作假或病历卡、合作医疗证遗失未及时补办手续，造成合作医疗资金损失的。

第二十七条  县合作医疗办在办理合作医疗费用补偿过程中，应坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理补偿，资金的收支、运行情况接受县农村合作医疗管理委员会和审计、财政等部门的监督检查。

 第八章  附则

第二十八条　本办法由县卫生局负责解释。

第二十九条  本办法自发布之日起施行。