为进一步推进我镇新型农村合作医疗工作，切实减轻农民医疗负担，提高农民健康水平，促进社会和谐稳定，根据《2005年度绍兴县新型农村合作医疗制度实施办法》(绍县政发〔2005〕42号)文件精神，结合我镇实际，特制定以下实施办法，请认真贯彻执行。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持统筹城乡协调发展的方针，积极推行适应我镇经济发展水平、农民经济承受能力、医疗供需状况的新型农村合作医疗制度，努力提高农民健康保障水平，逐步实现城乡社会医疗保障一体化，促进全镇经济社会协调发展。

2005年参加新型农村合作医疗的人口覆盖率不低于85%（其中朱家坞村、黄山畈村不低于75%）（以户籍在本镇未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民为基数）。

三、组织管理 

（一）镇政府成立由镇长任组长，副书记、文卫副镇长任副组长，有关班子成员，卫生院、广电站负责人为成员的领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在镇社会事业和保障办公室内，办公室主任由文卫副镇长兼任，负责组织实施和管理工作。各村应成立新型农村合作医疗领导小组和工作班子，负责收款，登记等基础工作。

（二）新型农村合作医疗工作纳入镇政府对各村岗位目标责任制考核。按时完成基本目标，按人口覆盖率，朱家坞、黄山畈定为75%，其余村85%。6月17日前，按时按任务完成的加5分，每提高1个百分点加0.2分；每低1个百分点扣0.2分，低于10个百分点每降1个百分点扣0.3分。按时完成前五位的各加2分；参保人员绝对额前五位的各加2分。

四、参加对象及其权利和义务

（一）新型农村合作医疗参加对象为：户籍在本镇的所有未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。

（二）新型农村合作医疗参加者享有下列权利：享受规定范围内的医疗费用报销；对新型农村合作医疗工作享有知情权、建议权、选择权、监督权和自愿参加等权利；享受合作医疗管理机构提供的健康教育、预防保健等卫生服务。

（三）新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：及时、足额缴纳统筹费用；服从新型农村合作医疗工作管理机构的管理，遵守有关规章制度；履行其他相关义务。

五、资金筹集与管理

（一）2005年按年人均64元的标准筹集，其中4元为大病医疗救助资金。

1、个人出资：参加新型农村合作医疗，以户为单元按每人每年30元缴纳统筹资金。参加合作医疗的重点优抚对象（包括特困残疾人）和低保家庭的个人缴费部分，由县、镇（街道）财政各按50％的比例承担。

2、政府补助：县财政按全县实际参加人数给予每人每年19元补助，其中4元用于大病医疗补助。镇（街道）财政按本镇（街道）实际参加人数给予每人每年15元补助。省财政补助资金全额用于全县新型农村合作医疗。

3、为拓宽筹资渠道，鼓励村级经济、企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会团体和个人所捐资金专项用于新型农村合作医疗大病医疗救助。

（二）新型农村合作医疗坚持以户为单元参加，以村为单位筹集资金，2005年各村参加新型农村合作医疗的人口覆盖率应不低于85%（其中朱家坞村、黄山畈村为不低于75%）。

（三）新型农村合作医疗统筹经费的收取，采取“一次交费，全年使用”的方法。限定今年6月17日为统筹费的征收入库截止日，结算年度为今年7月1日至明年6月30日。由各村负责收取农民个人缴纳的统筹费，并以村为单位一次性上缴镇财政。

六、报销范围

（一）可报销的费用

1、住院医疗费用。

2、特殊病种门诊医疗费用。包括恶性肿瘤门诊化（放）疗、规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗、尿毒症门诊透析、慢性再生障碍性贫血门诊治疗、系统性红斑狼疮门诊治疗、血友病门诊治疗。

3、在本县内社区卫生服务机构的一般门诊医疗费用。

（二）不予报销的费用

1、服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

（2）出诊费、家庭病床、特别护理、特需医疗服务费（如：点名点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。

（3）各种健康体检及康复性医疗。

（4）各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

（3）近视眼矫形术。

（4）气功、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其他

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）出国出境期间所发生的一切医疗费用。

（4）因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故、工伤等发生的应由第三者承担责任的医疗费。

（5）怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其它计划生育措施所发生的费用。

（6）住院期间加收的其它各类商业保险费及各种杂费。

（7）挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用。

（8）未经县合作医疗办批准在非定点医疗机构发生的医疗费用和自购药品费。

（9）绍兴县城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其它费用。

因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费，原则上不从新型农村合作医疗资金中列支。

七、报销标准

（一）在本县内社区卫生服务机构和县级医疗机构住院诊治，发生的符合报销范围内的医疗费用，按“分段计算，累加支付”的办法报销，起付标准500元（本县内社区卫生服务机构取消起付线）。个人全年多次住院的，分次报销，累计计算（同一年度内第二次住院起不再计算起付标准）。具体标准如下：

1、500元及以下不予报销，也不予累计。

2、501元至5000元部分报销20%，在本县内社区卫生服务机构5000元内报销30%。

3、5001元至15000元部分报销30%。

4、15001元至25000元部分报销40%。

5、25001元以上部分报销50%。

6、每人每年累计最高报销封顶为15000元。

特殊病种在享受住院医疗费用报销的同时，也可享受门诊医疗费用的报销（在定点和特约医院范围内），门诊医疗费用可以全年累计按一次住院医疗费用的比例报销，但两者相加封顶仍为15000元。具体办法另订。

（二）在绍兴县以外的县级以上非营利性医疗机构住院诊治，发生的符合报销范围内的医疗费用，按在县内医疗机构报销标准的以下比例给予报销：

1、本市级特约医疗机构按100%给予报销。

2、市内其他医院和萧山区人民医院、萧山区中医院、萧山区妇保院按80%给予报销。

3、省内其它市的医疗机构按70%给予报销。

4、省外医疗机构按50%给予报销（外出务工人员到省外医疗机构住院凭村委证明和急诊证明按70%给予报销）。

年度累计最高报销封顶不变。

（三）在本县内社区卫生服务机构诊治的一般门诊医疗费用可报销10%。

（四）为帮助农民提高抵御重大疾病的风险，有效缓解农民因病致贫、因病返贫，建立与新型农村合作医疗制度相配套的大病救助办法，具体办法如下:

    1、救助对象

救助对象分为两类，每类对象须同时具备以下条件：

第一类救助对象：当年度参加新型农村合作医疗；在一个结算年度内的住院可报销医疗费用（包括特殊病种门诊累计医疗费用）在40000元以上；因大病医疗导致家庭生活特别困难。

第二类救助对象：当年度参加新型农村合作医疗；属于绍兴县低保家庭或重点优抚对象；在一个结算年度内的住院可报销医疗费用（包括特殊病种门诊累计医疗费用）在2000元以上。

2、资金筹集

即县级大病救助资金，按全县参加新型农村合作医疗的实际人数，以每人每年4元筹集，并接受社会各界捐赠。

   3、救助标准

    根据“以收定支、略有结余”的原则，对于第一类救助对象，在新型农村合作医疗资金正常报销的基础上，超过住院可报销医疗费用（包括特殊病种门诊累计医疗费用）4万元以上部分给予40%的医疗救助；对于第二类救助对象，在新型农村合作医疗资金正常报销的基础上，住院可报销医疗费用（包括特殊病种门诊累计医疗费用）2001元至5000元部分给予30%的医疗救助，5001元至10000元部分给予40%的医疗救助，10001元以上部分给予50%的医疗救助。报销范围参照新型农村合作医疗制度规定范围，每人每年累计最高救助限额均为30000元。如救助超支，则在统筹资金中列支。

4、救助程序

（1）符合大病救助条件的人员到镇（街道）新型农村合作医疗办公室填写大病救助申请表，持有效票据（已经报销的票据，可核查、复印并盖证明章）、费用明细（汇总）单、病历、有效身份证明、所在地行政村（居委会、社区）调查确认证明及合作医疗证等有关证明（第二类救助对象须有县民政部门证明），经公示7天后无异议和县合作医疗办确认的，在镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核报销，并书面报县合作医疗办备案。

（2）大病救助的审批时间为一年一次，每年的6月为大病医疗救助申请受理月。

（五）参加新型农村合作医疗人员在有效期限内连续两年没有发生新型农村合作医疗报销费用的，可在当地社区卫生服务中心免费享受一次社区卫生服务健康体检。

（六）参加新型农村合作医疗的人员按照规定享受医疗费用报销待遇。一旦停止缴费，上述待遇即行中止。

八、就医范围和费用结算

（一）参加新型农村合作医疗的人员，凭专门的医疗证，可在全县19个镇（街道）医院（社区卫生服务机构）、绍兴二院、三院、四院、绍兴华宇医院、绍兴博爱医院和县外县级以上非营利性医院自主选择就医。为方便就医，取消转院手续。

（二）住院医疗费用结算实行一人一账制度，凭有效票据、费用明细（汇总）清单、病历、有效身份证明、合作医疗证等有关凭证到所在镇（街道）新型农村合作医疗办公室办理报销手续。住院医疗费用可多次结报，累加计算。特殊病种门诊医疗费用按年度累计一次性结算（每年6月份）。

（三）在县内各社区卫生服务机构门诊看病，其可报销的医疗费用凭合作医疗证和身份证在该社区卫生服务机构即时报销，也可数次看病集中一次报销。

（四）为方便参加人员报销医疗费用，提高办事效率和信息化程度，县、镇（街道）二级建立计算机信息网络，实行计算机管理。

九、监督管理

（一）县卫生局督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在农村合作医疗服务过程中弄虚作假的单位或个人，依据有关规定处理。

（二）参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一的，暂停其享受合作医疗费用报销待遇，并追回非法所得；触犯法律的，依法追究法律责任：

    1、将本人病历卡、合作医疗证借与他人就医、记账的；

    2、冒用他人病历卡、合作医疗证就医、记账的；

    3、符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；

    4、弄虚作假或病历卡、合作医疗证遗失未及时补办手续，造成合作医疗资金损失的。

（三）县合作医疗办在办理合作医疗费用报销过程中，坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理的报销，资金的收支、运行情况接受县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的监督检查。

十、本实施办法由镇新型农村合作医疗办公室负责解释。

                           漓渚镇人民政府

                              二ОО五年六月七日