湖办[2010]76号

湖 塘 街 道 办 事 处

关于印发《湖塘街道2011年度新型农村合作医疗

制度实施办法》的通知

各村（居）、企事业单位：

现将《湖塘街道2011年度新型农村合作医疗制度实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

  湖塘街道办事处

                                  二O一0年十二月六日

主题词：△新农合   实施办法   通知

（共印60份）

湖塘街道2011年度新型农村合作

医疗制度实施办法

   为认真贯彻落实国家和省、市有关深化医药卫生体制改革的精神，进一步完善我街道新型农村合作医疗制度，不断提高新型农村合作医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，在《2011年度绍兴县新型农村合作医疗制度实施办法》(绍县政发〔2010〕36号）

的基础上，结合我街道工作实际，制定本办法。

一、目标任务 

2011年度全街道参加新型农村合作医疗的农业人口覆盖率不低于96%（以户籍在本街道所有未参加城镇职工基本医疗保险和其他基本医疗保险的农业人口为基数）。

二、参加对象

户籍在本街道所有未参加县内外城镇职工基本医疗保险和其他基本医疗保险的城乡居民（农业人口和非农业人口）。

三、资金筹集

（一）2011年度（2011年1月1日至2011年12月31日）全县新型农村合作医疗统筹基金统一按人均500元的标准筹集，其中8元用于医疗救助。

1、个人出资：以户为单元,按每人150元的标准缴纳统筹基金。参加新型农村合作医疗的重点优抚（抚恤优待）对象和持有《绍兴县最低生活保障社会救济证》、《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上人员的个人缴费部分，由县、街道财政按各50％的比例补助。

2、政府补助：县财政按全县实际参加人数每人补助209元；街道财政按本街道实际参加人数每人补助120元；中央、省财政补助资金全额用于新型农村合作医疗补偿（2010年度为每人21元）。

3、鼓励企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗基金。

（二）参合对象必须以户为单元整户参加新型农村合作医疗。

（三）新型农村合作医疗统筹经费采取“按年度一次交费，当年度享受”的方法。个人缴纳部分统筹资金由各村（居）为单位收取。2010年12月18日为统筹资金征收入库截止日。凡在征收入库截止日之前不缴纳合作医疗统筹资金的，不能享受2011年度合作医疗报销待遇。在征收入库截止日之后不得再退还个人已缴费用。

各村（居）必须在12月19日前将参合人员名单和相关数据报街道，街道合医办务必在12月25日前完成参合人员信息的计算机录入工作，以确保2011年1月1日能按时启动新一轮新农合实时刷卡报销。

四、报销范围

（一）可报销费用

1、在定点医疗机构、特约医疗机构、市内其他镇（街道）医疗机构和县外其他县级及以上公立医疗机构发生的住院医疗费用。

2、经审核备案后的特殊病种患者在县级及以上定点和特约医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用。

3、在县内镇(街道)定点医疗机构发生的一般门诊医疗费用和在县级定点医疗机构门诊发生的中药饮片和中医诊疗费用。

（二）不予报销的费用

按原办法及本办法的配套实施细则执行。

五、报销标准及其他待遇

（一）住院

1、起付标准。定点及特约医疗机构：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元。其他按规定可报销的非定点、非特约医疗机构起付标准800元。第二次住院起付标准按上述相应标准的50%计算。

2、最高支付限额。参合年度内个人最高支付限额（指累计可报销费用，下同）171000元。

3、县内定点医疗机构和绍兴市区特约医疗机构住院医疗费用报销标准：

（1）起付标准以下部分不予报销，也不予累计。

（2）起付标准以上至最高支付限额部分报销80%。

4、其他县外县级及以上公立医疗机构和市内其他镇(街道)医疗机构的住院医疗费用，先按上述报销标准计算后，再按以下折扣报销：

（1）市内其他县级及以上公立医疗机构和镇(街道)医疗机构按70%的折扣报销。

（2）省级特约医疗机构按80%的折扣报销；省级非特约公立医疗机构和省内其他市的县级及以上公立医疗机构按60%的折扣报销。

（3）省外特约医疗机构按70%的折扣报销；省外县级及以上非特约公立医疗机构按50%的折扣报销。

5、按照省卫生厅和民政厅的要求，2011年我县开展提高农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作。0-14周岁（含14周岁）参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6个病种在指定医疗机构住院的，在享受新农合医疗费用补偿后，限定费用实际补偿率未达到70%的，由民政局补偿至限定费用的70%，对符合医疗救助条件的患者，救助至限定费用的90%。

（二）特殊病种门诊

经审核备案后的特殊病种参合人员在县级及以上定点和特约医疗机构门诊就诊发生的规定费用，仍可按原办法享受特殊病种门诊医疗费用报销。其备案之日起发生的特殊病种门诊医疗费用可以按住院医疗费用的补偿比例报销，但两者相加个人最高支付限额仍为171000元。

（三）普通门诊

1、县内镇(街道)定点医疗机构的一般门诊医疗费用报销35%，其中国家和省基本药物目录内药品费用报销40%；中药饮片和中医诊疗费用报销45%。

2、县级定点医疗机构门诊的中药饮片和中医诊疗费用报销40%。

3、参合年度内个人最高支付限额1200元。

（四）健康体检

参加新型农村合作医疗人员可在街道医疗机构享受两年一次的免费健康体检。

（五）医疗救助

县政府建立与新型农村合作医疗制度相配套的医疗救助政策，具体由民政部门管理实施，卫生部门配合。

六、就医和报销程序

参加新型农村合作医疗的人员，凭绍兴县新型农村合作医疗卡和相关身份证明，在规定医疗机构自主选择就医，并按以下规定报销医疗费用：

（一）在县内和绍兴市区所有定点和特约医疗机构就诊的，一律凭绍兴县新型农村合作医疗卡和相关身份证明就医并即时刷卡报销医疗费用。不再受理联网医疗机构的发票报销。

（二）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的住院医疗费用，凭原始发票、费用明细（汇总）清单、出院小结、有效身份证明、合作医疗卡等相关凭证到街道新型农村合作医疗报销窗口报销。

（三）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，凭原始发票、有效身份证明、合作医疗卡及县合作医疗办公室要求的其他相关证明到街道新型农村合作医疗报销窗口报销。可集中一次报销，也可分次报销。

（四）特殊病种门诊和普通门诊医疗费发票报销截止日期为2012年1月31日，住院医疗费发票报销截止日期为2012年3月31日，逾期不再办理。住院期间跨参合年度的，必须在2011年12月31日中途结帐。

七、监督管理

（一）加强对各级各类定点和特约医疗机构的监管。县卫生局将把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新型农村合作医疗制度执行情况等纳入对定点和特约医疗机构的考核内容，考核结果与定点特约资格和费用拨付挂钩。有关医疗机构要加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在新型农村合作医疗服务过程中弄虚作假的医疗机构或工作人员，要依据有关规定严肃处理。

（二）参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一的，暂停其享受合作医疗报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消今后参合资格；触犯法律的，依法追究法律责任：

1、将合作医疗卡借与他人就医、报销的。

2、弄虚作假，骗取合作医疗基金报销的。

3、符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的。

4、合作医疗证遗失未及时办理挂失手续或因保管不当，造成合作医疗基金损失的。

（三）参合人员出现下列情形的，中止本医疗保障关系，其所缴纳的参合费用不退还：

1、参合人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

2、发现在参加本医疗保障前已参加县内或县外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

3、发现在参加本医疗保障时为非本县户籍人员。

4、参合人员死亡的，由村（居）委会负责向街道合医办办理中止手续。

5、政策规定的其他应当中止本医疗保障关系的情形。

八、本办法的有关规定由县新型农村合作医疗办公室负责解释。

九、本办法自2011年1月1日起实施。原办法与本办法不一致的，以本办法和县新型农村合作医疗办公室制订的配套实施细则为准。

附件： 湖塘街道2011年度农村合作医疗参保基数