朗读
各乡镇人民政府，各街道办事处，市府各部门，市直各单位：
《桐乡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经市政府第42次常务会议审议通过，并报请嘉兴市人民政府批准，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2001年12月30日
桐乡市城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章 总 则
第一条 为建立和完善职工基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政[2000]5号）文件的精神，结合本市实际，制定本规定。
第二条 建立本市城镇职工基本医疗保险制度应坚持下列原则：
（一） 基本医疗保险的筹资和保障水平应与本市经济和社会发展水平相适应；
（二） 城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险。职工参加基本医疗保险必须参加基本养老保险，并实行属地管理；
（三） 基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，权利与义务对等，在履行缴费义务的同时，依照本规定享受基本医疗保险待遇；
（四） 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条 本规定适用于本市行政区域内的下列用人单位及其职工，包括：
（一） 各类企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工；
用人单位中符合国家规定的退休（职）人员；
（二） 实施破产、撤销、解散、终止等单位中已按规定缴纳基本医疗保险费的退休（职）人员；
实施改制单位中已按规定缴纳基本医疗保险费的退休（职）人员；
（三） 参加基本养老保险并履行缴费义务的城镇个体工商户、自由职业者和办理退休（职）手续的人员；
（四） 在本市的中央、省、部属和系统垂直管理的单位在职职工、退休（职）人员。
第四条 建立本市城镇职工基本医疗保险基金。基本医疗保险基金不计征税、费。基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。统筹基金和个人医疗帐户应划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
第五条 市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政管理机构,负责日常基本医疗保险行政管理工作。市社会保障管理中心是基本医疗保险的经办机构,负责经办基本医疗保险业务工作。
市财政、税务、卫生、物价、审计、药品监督管理等部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行，并按照各自职责协同做好本规定的实施工作。
第二章 基本医疗保险费征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。具体办法如下：
（一）用人单位在职人员个人按本市上年度城镇职工月平均工资的2%缴纳，由用人单位按月在其工资收入中代为扣缴；
（二）用人单位以本单位全部参保人员（包括退休、退职人员），按本市上年度城镇职工月平均工资的8%缴纳。
第七条 用人单位退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第八条 城镇个体工商户、自由职业者和办理退休（职）手续的人员按本市上年度城镇职工月平均工资的5.6%缴纳。
第九条 转业、复员、退伍军人，外省、市调入、新参加工作和重新就业等各类新增人员，由用人单位按本市上年度城镇职工月平均工资作为缴费基数。
第十条 基本医疗保险费由市地税部门按月足额征缴。
第十一条 城镇个体工商户、自由职业者和办理退休（职）手续的人员，可由本人委托市劳动和社会保障事务代理机构、人事代理机构办理医疗保险手续，按规定享受医疗保险待遇。具体办法另行制定。
第十二条 用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到市社会保障经办机构办理基本医疗保险申报手续，新建单位应当在办理社会保险登记时同时办理基本医疗保险申报手续，并按月足额缴纳基本医疗保险费。
用人单位招（录）用或新进人员，应当在招（录）用后或进单位的30日内，由用人单位到市社会保障经办机构办理基本医疗保险申报手续，并按月足额缴纳基本医疗保险费。
用人单位发生人员变动情况，必须于当月20日前，向市社会保障经办机构及时办理变更手续，以便重新核定缴费基数。
第十三条 实施破产、撤销、解散、终止等单位和实施改制单位，可按有关规定，将退休（职）人员的医疗保险费从单位资产中一次性提取，并予以变现，用于参加基本医疗保险。
第三章 基本医疗保险个人帐户
第十四条 建立城镇用人单位参保人员基本医疗个人帐户。具体办法如下：
(一) 用人单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗帐户；
(二) 用人单位缴纳的基本医疗保险费按5.6与2.4的比例分割为基本医疗保险统筹基金和个人帐户资金，个人帐户资金由市社会保障经办机构依据参保人员年龄和本市上年度城镇职工月平均工资的一定比例按月分别划入个人医疗帐户：
35周岁（含35周岁）以下的按1%划入；
35周岁以上至45周岁(含45周岁)的按1.5%划入；
45周岁以上至退休时的按2%划入；
退休（职）人员按4.5%划入。
第十五条 用人单位参保人员的个人医疗帐户由市社会保障经办机构统一建立，统一管理。具体办法另行制定。
第十六条 城镇个体工商户、自由职业者及其办理退休（职）手续的人员不建立个人医疗帐户。
第十七条 个人医疗帐户本金和利息归参保人员个人所有。个人医疗帐户不得提取现金或移作他用，可跨年度结转使用、调离转移和依法继承。
第四章 基本医疗保险待遇
第十八条 参保人员应在市劳动保障部门确定的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，并按规定享受基本医疗保险待遇。非定点医疗机构、非定点零售药店的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十九条 基本医疗保险统筹基金支付实行起付标准和最高支付限额。
统筹基金用于支付参保人员在基本医疗保险规定范围内的起付标准以上至最高支付限额以下的住院或急诊留院观察时所发生的医疗费用。在结算年度内统筹基金的起付标准第一次为本市上年度城镇职工平均工资的10%，第二次及以上住院治疗的，每次起付标准均设500元。
最高支付限额为本市上年度城镇职工平均工资的4倍。
第二十条 参保人员个人医疗帐户用于支付在定点医疗机构门诊发生的医疗费用、定点零售药店的购药费用和住院医疗费用中属个人负担的部分（即在起付标准以下的住院医疗费用和起付标准以上至最高支付限额以下应由个人自负的部分）。个人医疗帐户不足支付时，由个人自负。
第二十一条 起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例支付：
（一） 在职参保人员由统筹基金支付80%；
（二） 退休（职）参保人员由统筹基金支付85%；
（三） 建国前参加革命工作的老工人由统筹基金支付90%。
第二十二条 基本医疗保险统筹基金最高支付限额在结算年度内可累计计算。结算年度内的住院医疗费用应每年结清。若住院治疗时间跨结算年度的，按出院之日确定结算年度，其医疗费用按住院日平均分割。参保人员住院医疗费用中应列入基本医疗保险统筹基金支付的发生额累计在本市上年度城镇职工平均工资4倍以上部分，实施本市重大疾病医疗保险。凡符合报销范围的医疗费用，由重大疾病医疗保险支付90%，个人自负10%。重大疾病医疗保险支付上不封顶。
第二十三条 本市重大疾病医疗保险通过商业保险途径解决，由市社会保障经办机构统一投保和管理，具体办法另行制定。
第二十四条 参保人员因个人医疗费用负担过重，严重影响生活的，用人单位应根据职工申请和本单位实际情况给予酌情补助。
第二十五条 恶性肿瘤放疗、化疗；尿毒症血透、腹透；组织器官移植后抗排异治疗；精神病治疗的门诊医疗费用视同住院医疗费用，起付标准以上的医疗费用可列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
第二十六条 符合设立家庭病床条件者，经本市定点医疗机构经治医师提出意见，医务科审核盖章，上报市社会保障经办机构核准，其医疗费用可按规定结算。具体办法另行制定。
第二十七条 参保人员因病情需要进行大型仪器检查、特殊治疗的，应由定点医疗机构经治医师提出意见，医务科审核盖章，并填写《职工基本医疗保险大型仪器检查、特殊治疗申报表》，经市社会保障经办机构核准，先剔除应由个人按规定自负部分医疗费用后，再按第十九条、第二十一条、第二十二条办理。具体办法另行制定。
第二十八条 参保人员因病情严重，需要转外地定点医疗机构就医的，应由市级定点医疗机构出具同意转院证明后，持转院证明到市社会保障经办机构办理转院核准手续（急救、抢救病人，可先转院，后办理手续，但必须在七天内补办，节假日顺延）。未办转院核准手续的外地就医费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。具体办法另行制定。
第二十九条 离休人员的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付有困难的，由市财政解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，除按规定享受基本医疗保险待遇外，其自负部分的医疗费用由所在单位解决。
离休人员和二等乙级以上革命伤残军人医疗保障管理办法另行制定。
第三十条 国家公务员和其他按规定享受公费医疗待遇的人员参加基本医疗保险后，可按国务院有关规定享受医疗补助。具体单位和人员由市劳动保障部门、人事部门和财政部门共同审核，报市人民政府批准。具体办法另行制定。
第三十一条 用人单位及其职工在按月足额缴纳基本医疗保险费的基础上，有条件的可以建立职工补充医疗保险。企业所需费用在职工工资总额4%以内的，从应付福利费中列支，应付福利费不足列支的，经市财政部门核准后可列入成本。未列入国家公务员医疗补助范围的事业单位，可按职工工资总额4%提取补充医疗保险费，在“社会保障费”目“补充医疗保险费”节中列支。具体办法另行制定。
第三十二条 参保单位和参保人员必须按月足额缴纳基本医疗保险费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇。未按规定缴纳的，从中断缴费的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。中断后重新缴费的，必须足额补缴中断期间的基本医疗保险费和滞纳金，并连续缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。
第三十三条 参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
（1）不按规定就医、购药或未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店就医、购药的；
（2）因违法犯罪、自伤、自残、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；
（3）出国、出境期间的医疗费用；
（4）交通事故、医疗事故、药事事故及其他赔付责任应予支付的医疗费用；
（5）因不可抗拒的自然灾害引发的各类疾病所发生的医疗费用。
纳入女职工生育、工伤保险范围的女职工生育、工伤医疗费用，按生育保险、工伤保险有关规定处理。
属国家公务员管理范围的女职工生育、工伤医疗费用，在国家公务员医疗补助经费中按规定列支。
第五章 基本医疗保险服务和费用结算
第三十四条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及定点医疗机构、定点零售药店管理办法由市劳动保障部门会同有关部门制定。
经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得《医疗机构执业许可证》的军队医疗机构，经有关部门批准，持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的零售药店，应向市劳动保障部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。具体办法另行制定。
第三十五条 市社会保障经办机构应在取得定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与其签订协议，明确各自的权利和义务，颁发定点医疗机构和定点零售药店证书，悬挂定点标牌，向社会公布，供参保人员选择。
第三十六条 参保人员在本市内定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，经市社会保障经办机构审核后与定点医疗机构直接按月结算。参保人员医疗终结时，定点医疗机构须收取按规定应由个人负担的医疗费用。
第三十七条 参保人员在本市外定点医疗机构住院发生的医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，再由用人单位在规定时间内持住院医疗费用清单和相关证明材料等，到市社会保障经办机构审核结算。
第三十八条 参保人员因异地安置、长驻外地工作、因公出差、探亲休假等原因患病，应在疾病发生地基本医疗保险定点医疗单位就医、购药，医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，由用人单位在规定时间内持医疗费用清单和相关证明材料等，到市社会保障经办机构审核结算。
第三十九条 参保人员在定点医疗机构和定点零售
药店就医、购药时，必须持有《桐乡市职工医疗保险IC卡》。住院治疗的，应交纳一定数额的预付金，用于个人负担部分；若在本市定点零售药店购买处方药品的必须同时持有定点医疗机构的处方。参保人员就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应校验IC卡和开具收费收据。
第四十条 对医疗机构和零售药店实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为。医疗机构和零售药店要积极参与改革，因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。控制成本、降低费用、遏制浪费，让参保人员享有价格合理、质量优良的医疗服务。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十一条 城镇职工基本医疗保险统筹基金坚持“以收定支，收支平衡”的原则。基本医疗保险统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能平衡财政预算。基本医疗保险基金要建立预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度。市社会保障经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。市劳动保障部门和财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理；市审计部门负责对基本医疗保险基金管理情况进行审计。
第四十二条 市社会保障经办机构所需的基本医疗保险业务经费不得从基本医疗保险基金中提取，其所需业务费用由市财政部门全额拨付。
第四十三条 基本医疗保险费不得减免。
企业缴纳的基本医疗保险费，在职人员从应付福利费中列支，退休（职）人员从企业管理费——劳动保险费中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费在社会保障费中列支。
第四十四条 建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。
基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗、医药机构代表、工会代表和有关专家组成。其办事机构设在市劳动保障部门。
第四十五条 市劳动保障部门有权稽核参保单位的有关帐目、报表、参保人员的缴费情况。市社会保障经办机构可进行与基本医疗保险业务有关的查询等工作。
第四十六条 参保单位应主动配合市劳动保障部门、市社会保障经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专（兼）职人员管理本单位的基本医疗保险具体业务，定期向职工公布基本医疗保险缴费及支付情况，接受职工的监督。职工有权向用人单位查询单位缴纳基本医疗保险费及代扣个人缴费的情况。
第四十七条 定点医疗机构、定点零售药店，应配备专职人员，做好基本医疗保险服务及管理工作，严格执行本市有关基本医疗保险的各项规定，并制定本单位的具体管理办法。
第四十八条 市劳动保障部门应对定点医疗机构和定点零售药店进行年检。年检不合格的，取消定点资格。同时，市劳动保障部门应会同市卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务、价格和管理情况进行定期检查和考核，对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店，市劳动保障部门应会同有关部门视不同情况分别作出处理。
第四十九条 市劳动保障部门应根据本市社会经济发展及基本医疗保险基金的收支情况，适时对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇等提出调整意见，报市人民政府批准后实施。
第七章 奖励与处罚
第五十条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店和社会保障经办机构要紧密配合，按规定做好本市城镇职工基本医疗保险工作，对成绩显著的有关单位和人员，由劳动保障部门会同财政、税务、卫生等部门按年度进行表彰奖励。
第五十一条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续，或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障部门按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第五十二条 参加基本医疗保险的用人单位违反财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，按照本《规定》第六条进行征缴。迟延缴纳的，市劳动保障部门或者税务机关可按照规定按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由市劳动保障部门或者税务机关申请人民法院强制征缴。
第五十三条 参保人员利用弄虚作假、涂改凭证、虚报冒领等不正当手段，骗取医疗保险费用的，由市劳动保障部门责令退还。情节严重的，予以通报批评且暂停享受基本医疗保险待遇。
第五十四条 劳动保障部门、社会保障经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障部门或者税务机关追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第八章 附 则
第五十五条 原“大病保险”参保人员在本《规定》
实施之前发生的医疗费用，按原办法处理。原“公费医疗”享受人员，在公费医疗经费结断后发生的医疗费用，按本《规定》处理。本《规定》实施之后，原“大病保险”、“公费医疗制度”自行终止。
第五十六条 本市城镇职工基本医疗保险的结算年度为当年1月1日至12月31日。
第五十七条 本市上年度城镇职工平均工资依据市统计部门提供的数据，每年由市劳动保障部门定期公布。公布前的月份按上年度标准缴费，公布后的月份按新标准缴费，逐年类推。
第五十八条 基本医疗保险的各项配套办法，根据国家、省和有关部门的规定，结合本市实际另行制定。
第五十九条 本《规定》由市劳动保障部门负责解释，市社会保障经办机构组织实施。
第六十条 本《规定》自2001年12月 1日起施行。
