各定点零售药店：

　　为进一步规范我市基本医疗保险定点零售药店医保服务行为，保障我市基本医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益，根据《桐乡市人民政府关于印发桐乡市职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桐政发〔2014〕53号）文件精神，结合桐乡实际，决定对我市基本医疗保险定点零售药店医保违规行为实行“记分制”管理，现将有关实施办法明确如下：

　　   一、记分对象

　　本市范围内所有基本医疗保险定点零售药店（包括连锁药店下属门店）均实行单店医保违规行为记分管理。

　　二、记分年度

　　记分年度与医保结算年度一致，医保违规行为记分实行年度累计制。

　　三、记分标准

　　对在一个记分年度内的各项定期不定期检查、日常监控管理或投诉举报，经查实存在医保违规行为的，对每项违规行为进行量化记分（具体记分标准详见附件）。

　　四、记分处理

　　在一个记分年度内，定点零售药店因医保违规行为被记分的，将对药店实行教育、培训、考试、暂停服务协议等多种处理措施。具体执行标准如下：

　　（一）累计记分在2分以下的，责令整改，对该药店全体医保从业人员进行教育、培训、并参加医保业务知识考试；

　　（二）累计记分达到3-5分的，暂停医保服务协议3个月；

　　（三）累计记分达到6分的，暂停医保服务协议6个月；

　　（四）累计记分达到7-11分的，每增加1分，暂停医保服务协议延长1个月；

　　（五）累计记分达到12分的，终止医保服务协议12个月。

　　定点零售药店因违规被处暂停医保服务协议的，必须积极落实整改，并对店内所有医保从业人员及法人进行医保政策知识的培训，统一参加医保业务知识考试，经考试合格，整改措施落实到位，暂停期满后经申请验收合格方可恢复其医保服务资格。

　　五、取消定点

　　在一个记分年度内，累计记分达12分及以上并在记分年度内同时存在以下任何一种严重违规行为的，由桐乡市人力资源和社会保障行政部门取消医保定点服务资格并作相应的行政处罚，被取消定点资格的定点药店两年内不得重新申请定点。具体如下：

　　（一）通过空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出；

　　（二）将生活用品、保健品等基本医疗保险支付范围外费用纳入基本医疗保险基金支付范围给予刷卡报销，骗取基本医疗保险基金支出；

　　（三）通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金支出；

　　（四）因药品管理、价格标准等违规违法行为被药监、物价等行政部门处罚并建议取消定点资格的；

　　（五）存在其他严重违反医保基金支付范围的行为。

　　六、其他

　　（一）对违规记分达到暂停、终止甚至取消医保定点服务资格等处理的，将在按有关规定处理的基础上通报批评。

　　（二）各医药连锁公司下属多家门店将作为独立个体进行单独记分。一个记分年度内，各医药连锁公司下属所有医保定点门店平均记分达到4分以上的，该医药连锁公司下属其他非医保定点门店次年不得申请新定点。

　　（三）定点零售药店因违规行为被记分处理的同时，符合《桐乡市基本医疗保险定点零售药店医保服务协议》中有关处罚条款的，市人力资源和社会保障行政部门给予相应的行政处罚。

　　各定点零售药店要积极配合人力社保等相关部门的各项检查考核工作。拒不接受检查的，终止服务协议，并由市人力资源和社会保障行政部门取消医保定点资格。

　　七、本办法自2015年1月1日起试行。

　　八、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　附件：桐乡市医保定点零售药店服务违规行为记分标准

　　桐乡市人力资源和社会保障局

　　2015年1月26日