各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，市直各单位：

　　《桐乡市职工基本医疗保险暂行办法》已经市十五届政府第37次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。

　　桐乡市人民政府

　　2014年12月31日

桐乡市职工基本医疗保险暂行办法

　　第一章总则

　　第一条  为健全和完善职工基本医疗保险制度，维护参保职工合法权益，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于本市范围内的各类企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

　　本办法所称的职工，包括在职职工、退休（包括退职，下同）人员、城镇个体劳动者、失业人员（领取失业保险金期间）等其他参保人员。

　　第三条  职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

　　（一）法定原则。所有用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险，并实行属地化管理。

　　（二）保基本原则。职工基本医疗保险的筹资和保障水平应当与本地经济和社会发展水平相适应，满足参保职工基本医疗需求。

　　（三）权利义务对等原则。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，待遇水平和缴费相对应。

　　（四）公平性原则。逐步归并职工基本医疗保险类型，推进职工基本医疗保险待遇的统一。

　　（五）可持续原则。职工基本医疗保险基金以收定支、实现收支平衡、略有节余。

　　第四条  建立、完善包括职工大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足参保人员多层次的医疗保障需求。

　　第五条  市人力社保部门主管全市职工基本医疗保险工作；市发改(物价)、民政、财政（地税）、卫生、审计、市场监管等有关部门按照各自职责，共同做好本办法的实施工作。

　　第六条  市社会保险事业局负责职工基本医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付和审核稽核，日常咨询、业务培训和指导，定点医疗机构、定点零售药店的监督管理等经办工作。

　　第七条  市地方税务部门负责职工基本医疗保险费的征收工作。

　　第二章职工基本医疗保险费的征缴和管理

　　第八条用人单位应当自用工之日起30日内，为其职工申请办理职工基本医疗保险登记并申报缴纳职工基本医疗保险费。新设立的用人单位，基本医疗保险登记事项发生变更或依法终止的用人单位，应当在设立之日起或有关情形发生之日起30日内办理基本医疗保险登记、变更或注销登记手续。

　　第九条  用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按照本市社会保险费征缴办法的相关规定执行。职工个人缴纳的基本医疗保险费用由用人单位代扣代缴，缴费标准由市人力社保部门会同财政、地税部门每年公布，退休人员个人不缴纳医疗保险费。

　　第十条按规定参加本市职工基本养老保险的城镇个体劳动者（包括已办理退休手续的人员）按本办法参加职工基本医疗保险的，缴费标准由市人力社保部门会同财政、地税部门每年公布。

　　第十一条  职工基本医疗保险暂设职工基本医疗保险和职工基本医疗住院保险两个类型，逐步调整职工基本医疗住院保险的缴费比例和待遇水平，适时将职工基本医疗住院保险过渡到职工基本医疗保险，过渡期内，具体缴费比例和待遇水平，由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市政府同意后公布。

　　第十二条  领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支出。

　　第十三条  用人单位及其职工按规定缴纳医疗保险费的，自参保缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；未按规定缴纳医疗保险费的，自发生次月起，停止享受职工基本医疗保险待遇。

　　对中断缴费的参保人员，在3个月内接续参保的，自缴费之月起，享受基本医疗保险待遇；超过3个月的视为中断参保，在接续参保后应连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

　　第十四条  实行职工基本医疗保险缴费年限制度。参保人员职工基本医疗保险的缴费年限按《桐乡市人民政府关于印发〈桐乡市城镇职工基本医疗保险缴费年限暂行规定〉的通知》（桐政发〔2007〕50号）文件执行。今后根据职工基本医疗保险参保人员结构及基金运行情况，需要调整的，市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市政府同意后公布。

　　第十五条  职工基本养老保险延缴人员，可按城镇个体劳动者标准按月缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受相应的在职职工基本医疗保险待遇。

　　第三章个人帐户、统筹基金及管理

　　第十六条职工基本医疗保险为每位参保人员建立个人帐户，并按以下标准划入个人帐户资金，按月划入。

　　（一）用人单位在职职工个人帐户划入标准：35周岁（含）以下120元/月；35至45周岁（含）140元/月；45周岁（含）以上150元/月。

　　（二）以城镇个体劳动者身份参保的人员个人帐户划入标准：在职35周岁（含）以下72元/月；35至45周岁（含）84元/月；45周岁（含）以上90元/月。

　　（三）退休（包括退职，下同）人员个人帐户划入标准：70周岁（含）以下165元/月；70周岁以上185元/月。

　　个人帐户划入金额随年龄段发生变化的，均在次年1月起调整。

　　参加职工基本医疗住院保险的，暂不建立个人帐户。今后将根据缴费比例调整情况，适时建立个人帐户，具体由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府同意后公布。

　　第十七条  个人帐户资金由市社会保险事业局统一管理，按银行活期存款利率每结算年度计息一次，其本金和利息归个人所有，可转移接续和依法继承。

　　第十八条  个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户，主要用于支付符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费用和本市定点零售药店的购药费用，以及住院费用中符合基本医疗保险支付范围但需个人承担的自负费用。

　　历年个人帐户结余资金还用于支付以下费用（不计入门诊统筹报销范围）：

　　（一）允许个人帐户历年结余资金用于支付基本医疗保险支付范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，如普通挂号费、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等。

　　（二）允许个人帐户历年结余资金用于支付基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用，用于支付基本医疗保险用药范围内，超过限定支付范围的药品费用。

　　（三）允许个人帐户历年结余资金用于支付参保职工使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，如狂犬病疫苗、各种肺炎双球菌及流感疫苗等，以提高职工的健康水平。

　　（四）其他符合国家、省规定的医药费用。

　　第十九条  统筹基金用于支付职工基本医疗保险参保人员住院（包括急诊留观）费用、规定病种门诊费用、门诊医疗费用中按规定由统筹基金列支的费用。

　　第四章  职工基本医疗保险待遇

　　第二十条  职工基本医疗保险（包括职工基本医疗住院保险）的参保人员（建国前参加革命工作的老工人除外），在一个结算年度内，在定点医疗机构（定点零售药店）发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊（购药）费用，先由当年个人帐户支付，当年个人帐户不足支付的，在门诊起付标准以上至最高支付限额以下，由统筹基金按比例支付。其中在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的，由统筹基金按在职70%，退休85%比例支付；在其他定点医疗机构（定点零售药店）发生的，由统筹基金按50%比例支付。

　　门诊起付标准在职职工为500元、退休人员为300元；门诊最高支付限额为5000元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

　　第二十一条住院医疗费用实行起付标准和最高支付限额，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按比例报支。

　　（一）参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。住院起付标准按次计算（以出院日计），一个结算年度内住院起付标准最多按两次计算，第三次及以后各次住院不设起付标准。发生转院且连续住院的，以高级别医院一次计算。

　　（二）在职参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构支付比例为90%，二级医疗机构支付比例为85%，三级医疗机构支付比例为80%。退休人员在在职职工的基础上支付比例增加5个百分点。本市范围内按照二级医院收费标准收费的三级医疗机构，按二级医疗机构支付比例确定。

　　（三）我市职工基本医疗保险统筹基金（包括住院费用、急诊留观费用和门诊规定病种费用）最高支付限额原则上按上上年度我市全社会在岗职工平均工资的6倍左右确定，2015年度统筹基金最高支付限额为16万元，今后如需调整，由市人力社保部门根据相关规定，以绝对值确定公布。

　　第二十二条  我市职工基本医疗保险门诊规定病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、重症并进行系统管理的精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肺结核辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种特殊病种。

　　参保人员办理规定病种备案手续后，其在选定医疗机构门（急）诊发生的符合职工基医疗保险规定支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不计起付标准），由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付，其中门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高标准纳入统筹基金结算，不足标准的，按实结算。