关于印发《上海市基本医疗保险行政处罚

裁量基准适用规定》的通知

市医疗保险监督检查所、区医疗保障局：

为规范本市各级医疗保障部门依法合理行使行政处罚裁量权，维护各类行政相对人的合法权益，根据《上海市人民政府关于本市建立行政处罚裁量基准制度的指导意见》《上海市基本医疗保险监督管理办法》，上海市医疗保障局制定了《上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准适用规定》，现印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局

2020年8月27日

上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准

适用规定

第一条 为了规范本市基本医疗保险行政处罚裁量权行使，维护行政相对人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《上海市基本医疗保险监督管理办法》（以下简称《监管办法》）、《上海市人民政府关于本市建立行政处罚裁量基准制度的指导意见》等规定，结合本市医疗保险监督管理工作实际，制定本规定。

第二条 本市各级医疗保障行政部门实施行政处罚，就处罚种类、罚款幅度行使裁量权时，适用本规定。

第三条 行政处罚裁量，应当坚持合法原则、过罚相当原则、处罚与教育相结合原则。

第四条 行政处罚裁量，对同类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的违法行为，适用依据、种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。

第五条 基本医疗保险行政处罚分为警告、罚款。

警告适用于情节一般且未造成基本医疗保险基金损失的。

罚款按照骗取金额倍数确定或按照一定幅度确定。

对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。

执法中发现当事人多个行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。

第六条 罚款按照骗取金额倍数确定的，情节一般的按照三倍确定,有从轻情形的按照二倍确定,有从重情形的按照四倍确定。情节严重的按照四倍确定，有从轻情形的按照三倍确定，有从重情形的按照五倍确定。

第七条 罚款按照一定幅度确定的，参考情节并结合造成基本医疗保险基金结算的金额，在《监管办法》规定的最高额与最低额之间划分若干个幅度确定。从轻处罚的，指在规定的最低额以上低于确定的幅度处罚；减轻处罚的，指在规定的最低额以下处罚；从重处罚的，指在规定的最高额以下高于确定的幅度处罚。

第八条 有下列情节之一的，属于情节严重：

（一）伪造、隐匿、毁灭证据的；

（二）违法行为给社会或基金造成严重影响的；

（三）定点医疗机构和定点零售药店因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额300万元以上的；定点评估机构和定点护理机构因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额30万元以上的；个人因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额5万元以上的。

第九条 有下列情形之一的，应当依法不予行政处罚：

（一）违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的；

（二）精神障碍患者在不能辨认或者不能控制自己行为时实施违法行为的；

（三）不满十四周岁的实施违法行为的；

（四）其他依法应当不予行政处罚的。

违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚，法律另有规定的除外，但应当依法责令退回违法行为所涉及的由基本医疗保险基金支付的相关医疗保险费用。