沪府规〔2020〕30号

上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知

各区人民政府，市政府各委、办、局：

现将《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真按照执行。

上海市人民政府

2020年12月21日

上海市城乡居民基本医疗保险办法

第一条（目的和依据）

为保障本市城乡居民基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，制定本办法。

第二条（适用对象）

凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：

（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；

（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；

（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

第三条（管理部门）

市医保局是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。各区医保局负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。

市财政、卫生健康、教育、民政、公安、税务等部门和市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。

市医疗保险事业管理中心和区医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）负责城乡居民医保的登记、审核、结算等经办业务。税务部门负责本市城乡居民医保的征缴工作。

市医疗保险监督检查所实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。

第四条（登记缴费）

城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。

登记缴费期截止后，符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后，方可享受城乡居民医保待遇。

登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构进行登记，并按照代办性收费程序代为收缴后，按照属地化管理的原则统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理登记缴费手续。

第五条（资金筹集）

城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合。

参保人员（不含大学生，下同）个人缴费以外资金，由市（含中央补助资金）、区财政按照1∶1比例分担。

重残人员的参保资金,按照规定的年龄段筹资标准，由残疾人就业保障金全额承担。

第六条（筹资基数的确定）

城乡居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定。

人均筹资标准,按照上一年度本市职工平均工资的2.5%左右确定。

城乡居民医保基金个人缴费部分占总筹资的15%左右，具体筹资标准和个人缴费标准，应当结合实际情况适时调整。具体调整方案,由市医保局、市财政局等有关部门制订，报市政府批准后公布执行。

第七条（基金管理）

城乡居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、单独列账、专款专用，并按照规定，接受财政、审计部门的监督。

城乡居民医保基金通过预算实现收支平衡，出现支付不足时，按照社保基金财务管理办法规定的顺序予以弥补。需要市、区财政给予补贴的，经市政府批准后执行。

第八条（支付管理）

城乡居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构（含村卫生室，下同）的管理等，参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行。国家与本市另有规定的，从其规定。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第九条（就医管理）

参保人员持社会保障卡或者医疗保险卡、上海市基本医疗保险门急诊就医记录册及相关凭证就医。

参保人员可以到本市基本医疗保险定点医疗机构就医。

第十条（医疗保险凭证）

参保人员在本市定点医疗机构就医时，应当出示其医疗保险凭证。

定点医疗机构应当对参保人员的医疗保险凭证进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第十一条（参保人员门诊急诊医疗待遇）