关于本市试行开展医保医师违规行为

记分管理的通知

各区医疗保障局、卫生健康委，各定点医疗机构：

为增强本市医保医师诚信服务意识，减少医保违规违法行为， 保障参保人员合法权益、维护医保基金安全合理使用，按照国家 深化医改、强化医保监管的有关要求，根据《中华人民共和国社 会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》及本市整治医 药产品回扣“1+7”文件相关规定，现就本市试行开展医保医师违 规行为记分管理（以下简称“医保医师记分管理”）的有关事项通 知如下：

第一条 （适用范围）

本通知所称的医保医师，是指按程序与本市医保部门签订服务协议、申请获得医保医师服务标识码，并在本市定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务的执业医师、执业助理医师。

原则上本市定点医疗机构新录用的执业医师、执业助理医师， 需经定点医疗机构进行医保政策培训并考核合格后，方可按程序 成为本市医保医师。

第二条 （记分实施）

本市医保部门对医保医师发生的医保违规行为实行记分管理，记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。

在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一种记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分；发现医保医师有两种以上违规行为的，应分别记分，累加分值。

第三条 （记分标准）

市、区医保部门按照各自职责，通过智能监控、日常监督检查、举报调查及医师约谈等方式，开展医保医师记分管理。医保医师违规行为按情节轻重，具体记分标准如下：

（一）医保医师有以下违规行为之一，一次记 1 分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次计3分：

1.未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医 疗保险凭证就医或者购药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

2.通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用，进行基本医疗保险费用结算的；

3.违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的其他药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，或者提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的；

4.违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、诊疗项目、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的；

5.非注册医师从事医疗服务，或者注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

6.超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，进行基本医疗保险费用结算的；

7.未按照基本医疗保险规定的支付比例，进行基本医疗保险费用结算的；

8.将应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的；

9.将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的；

10.采取其他损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

（二）医保医师有以下违规行为之一，一次记 3 分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记 6 分：

1.将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，进行基本医疗保险费用结算的；

2.采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

3.违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或者超剂量用药、重复用药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的。

（三）医保医师有以下违规行为之一，一次记 6 分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记 12 分：

1.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基本医疗保险基金支出的；

2.将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

3.收受药商回扣，欺骗诱导患者接受治疗或购药，恶意借用、套用医保医师编码开具处方等严重损害医疗保险基金的违规行为；

4.为参保人员冒领、多领生育生活津贴和生育医疗费补贴出具生育医学证明或者病史，损害基本医疗保险基金的；