关于印发《上海市基本医疗保险限定

在特定医疗机构使用的诊疗项目

管理办法》的通知

各医疗保险定点医疗机构：

为了保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理，现将《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法》印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局

2021年2月19日

上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法

第一条 为了保证参保人员基本医疗，进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务和医疗费用支付管理，合理利用卫生资源，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）制定本办法。

第二条 本办法适用于本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用，并由医保基金支付费用的诊疗项目相关医疗保险管理活动。

第三条 市医疗保障局负责本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目相关医疗保险管理等工作。

第四条 本办法所称的限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，是指部分费用高、技术要求高，按照医疗机构功能、医疗质量、技术水平和合理配置卫生资源、参保人员可及性、费用管理等要求，经市医疗保障局审核同意，才能纳入基本医疗保险结算的诊疗项目。

市医疗保障局根据医保基金支付能力和加强医保结算规范管理的要求，动态调整限定在特定医疗机构使用的诊疗项目。

本办法所称特定医疗机构是指经市医疗保障局核准，承担为参保人员提供基本医疗服务，按照规定与医保管理部门建立相应医保费用结算关系的医疗保险定点医疗机构。

第五条 限定在特定医疗机构使用的诊疗项目采用专家评议的方式，定点医疗机构应当通过“一网通办”等线上申请。遇有特殊情形，也可以专门线下渠道受理和评议。