转发卫生部关于福建省三明市第二医院

麻醉医疗安全事件有关情况的通报

各医疗卫生单位：

    现将《卫生部关于福建省三明市第二医院麻醉医疗安全事件有关情况的通报》（卫医政发〔2009〕6号）转发给你们。请各单位认真组织传达，以此为教训，举一反三，引以为戒，切实增强医疗质量意识和医疗安全意识，抓好医疗安全管理，进一步加强医务人员业务学习，完善医疗安全事件的应急处置机制。各单位要结合医疗质量和医疗安全自查自纠，发现问题，及时整改，确保患者医疗安全。

                      二ΟΟ九年三月十九日

主题词： 转发  麻醉  医疗安全  通报

卫生部文件

卫医政发〔2009〕6号

卫生部关于福建省三明市第二医院麻醉

医疗安全事件有关情况的通报

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
    2008年9月-10月,福建省三明市第二医院连续发生麻醉医疗安全事件,后果严重,影响恶劣。为了警示全国医疗机构,防止此类事件再次发生,保证患者医疗安全,经研究,决定对福建省三明市卫生局和三明市第二医院予以通报批评。
    2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查,这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关,主要存在以下问题:
    一是医疗安全意识不强。医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,对患者生命体征观察不细致,对病情变化判断不准确,对危及生命的急重症处理不及时。

   二是规章制度落实不够。术前讨论制度、查对制度、交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行。部分医务人员在临床诊疗活动中没有严格执行诊疗护理规范和常规,存在麻醉方式选择不当、药物浓度剂量掌握不准、违规关闭麻醉机报警音、病人监测不到位等问题。
   三是医疗技术准入管理不严。存在低年资医师独立实施难度较大麻醉操作的现象,高年资医师没有对低年资医师的诊疗行为进行及时有效地指导。
   四是医疗风险防范机制不健全。该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够,将事件简单认定为“麻醉意外”,没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施,导致连续发生同类的医疗安全事件。
   三明市卫生局作为该院的上级主管部门,没有切实履行行政监管职责,事件发生后没有及时采取有效措施控制事态发展,也没有及时向上级卫生行政部门报告。三明市委、市政府已给予三明市卫生局局长行政警告处分,分管局长和医政科长行政记过处分,三明市第二医院院长撤销职务处分,分管麻醉科的副院长和医务科长免职处分,分管医疗的副院长行政记大过处分。三明市卫生局根据《执业医师法》对3名责任医师已作出吊销《医师执业证书》和暂停执业活动12个月的行政处罚,同时责令三明市第二医院对发现的问题进行全面整改。
   三明市第二医院发生的4起麻醉医疗安全事件,暴露出部分卫生行政人员、医院管理者和医务人员医疗安全意识不强,部分医疗机构规章制度不健全,贯彻落实不到位,在医疗质量控制和医疗安全管理方面存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从中深刻汲取教训,增强医疗安全意识,切实采取有效措施,提高医疗服务质量,保障医疗安全。现对有关工作提出以下要求:
   一、增强医疗质量意识,树立医疗安全观念医疗工作事关人民群众身体健康和生命安全,关系到人民群众的切身利益。医疗质量和医疗安全是医疗工作的核心和根本所在。各级各类医疗机构要坚持以病人为中心,端正办院方向,注重内涵建设,加强人才队伍和诊疗能力建设,避免片面追求规模扩张和业务增长。要牢固树立服务意识、质量意识和安全意识,不断改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全。
   二、抓好医疗质量和医疗安全管理的重点和薄弱环节

   各级各类医疗机构应当进一步加强医疗质量管理,建立健全并贯彻落实各项医疗核心制度和医务人员岗位职责;狠抓对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点环节、重点人员的监控和管理;加强质量检查和考核,制定并落实考核方案和奖惩办法,确保各项制度和措施的落实,减少医疗安全事件的发生。
   三、加强麻醉医疗安全管理,确保患者安全

   各级各类医疗机构要加强手术室、麻醉科、重症监护室等与患者围手术期管理密切相关的科室建设。要建立健全并贯彻落实相关规章制度和诊疗护理规范,加强医务人员业务培训,提高诊疗技术水平;建立复杂麻醉操作主治医师负责制,取得主治医师以上职称(专业技术职务)者方能独立从事风险高、难度大的麻醉操作,住院医师原则上应在主治医师指导下从事上述麻醉操作;加强对麻醉术中和术后患者的监护;加强对医务人员危重症抢救技能的培训,明确围手术期患者突发事件抢救流程,提高危重症及突发事件抢救水平。
   四、完善医疗安全事件报告制度和应急处置机制

   各级各类医疗机构要建立并完善医疗安全事件报告制度,增强医疗安全事件分析、预警和处理能力;要制定切实可行的医疗安全事件的应急处置预案,出现医疗安全事件后,要及时分析查找原因,采取有效干预措施,并按照规定及时向卫生行政部门报告。卫生行政部门接到报告后,要及时采取措施并按规定逐级上报。各级各类医疗机构要针对本机构医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查,及时发现问题,限期整改,消除医疗安全隐患。各级卫生行政部门要切实履行行业监管职责,加大对医疗机构医疗安全和医疗质量的监管力度,建立医疗安全责任制和责任追究制,对因领导不力、管理不严发生严重医疗安全事件的医疗机构要依法依规进行查处,并对相关责任人进行严肃处理。