嵊州市医疗质量持续改进计划活动方案

为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据浙江省卫生厅及绍兴市卫生局《医疗质量持续改进计划活动方案》，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导思想

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点为中心卫生院以上医疗机构。

活动主题“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、活动原则

（一）坚持医疗安全防范与强化宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质量（控）管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

（二）坚持医院自查与行政督导相结合。医疗机构要继续深入开展医院管理年活动、创建“平安医院”、医疗质量安全百日专项检查，医院评审、临床技能大比武等各项重点工作，要对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，要加强对重点科室、部门和环节的医疗质量安全检查，对存在问题进行重点整治，尤其是要制定整改措施并认真落实。市卫生局将对各医疗机构进行督导检查，市属各医疗机构做好迎接卫生部、省卫生厅对“万里行”和“医疗质量持续改进计划”活动开展情况检查的各项准备工作。

（三）坚持重点整治与长效管理相结合。重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，不断总结经验，积极探索完善适合我市市情的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

四、组织管理

市卫生局成立“医疗质量持续改进计划”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在市卫生局医政科。

各医疗机构要成立医疗质量持续改进计划活动领导小组和办公室，具体管理本院医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

五、活动内容

医疗质量持续改进计划主要以建立完善质量管理组织体系、质量评估考核体系、质量信息报告监测预警体系、质量管理教育培训体系和医疗风险保险体系为主要内容。

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各级各类医疗机构要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，乡镇医疗机构可以为管理小组，全面负责本院的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务（教）科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。

各类质控中心要强化质量管理职能，完善中心运作机制。充分发挥专家对医疗质量管理的主体作用，加强对各医疗机构医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我市医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价，对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价为反馈社会对医疗质量、医疗服务的感受程度和满意度。

建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健全各级各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

医疗机构医疗质量管理委员会要全面收集本院医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至同级卫生行政部门；各个质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报同级卫生行政部门和上级质控中心；卫生行政部门要组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

医疗机构要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。在绍兴市推行《绍兴市县以上医院医疗服务信息公示制》、《绍兴市县以上医院医疗服务质量年报制》的基础上，我市对中心卫生院以上医疗单位进行医疗服务信息公示。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各类质控中心和相关医学协（学）会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实《嵊州市医疗纠纷防范和应急处置预案》、《突发事件应急救援行动方案》和医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。在已经建立的医疗纠纷人民调解机制和医疗风险金制度的基础上，要认真总结经验，主动与医调会、保险公司做好协调、沟通，积极妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

以上五个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。

六、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展八方面工作。

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。卫生行政部门督查发现医疗机构开展以上医疗技术的临床应用，将严格按照相关法律法规予以处罚。

（二）切实加强重点领域质量管理工作

推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以下各方面的质量管理工作：

1.全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应室（中心）等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2.加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4.加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5.进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（三）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》

按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；在三级医院电话预约挂号试点的基础上，逐步向二级医院推广，同时积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。要为外带处方的患者提供纸质处方。卫生行政部门要对《办法》执行情况进行督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步推进门诊服务流程改善，提高服务质量和服务效率。

（四）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》和《浙江省实施＜中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。卫生行政部门要对《护士条例》的落实情况进行专项督查，医疗机构要严格按照要求，增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

实施《浙江省专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。市人民医院、市中医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

（五）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报同级卫生行政部门。质控成绩列入各单位综合目标责任制考核内容。

（六）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。医疗机构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

活动期间在绍兴市局开展试点建立医疗质量观察员制度的基础上逐步推广。卫生行政部门将依靠这支队伍开展医疗质量和安全的检查评估工作。

（七）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。要防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

 （八）试行单病种质量管理和临床路径。卫生部制订了急性心肌梗死等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎等8个病种的临床路径。要借鉴三级综合性医院执行的经验，逐步选择部分病种在我市二级医院试行。

七、活动步骤

（一）动员部署阶段（2009年10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（2009年12月－2011年12月）

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2.年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3.检查指导。每年接受绍兴市卫生局组织对二级以上医院开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，我局对各级医疗机构进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1.年度总结。各级医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全市活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2.活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

各医疗机构要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，要与贯彻落实市卫生局下发的《关于进一步加强医疗质量和医疗安全管理的意见》（嵊卫〔2009〕66号）等结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，持续改进

各医疗机构在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法，以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众。

附

  嵊州市“医疗质量持续改进计划”暨

“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组

组  长：吴达贤（嵊州市卫生局局长）

副组长：斯学军（嵊州市卫生局副局长）

成  员：魏德江（嵊州市卫生局医政科副科长）

钱银霞（嵊州市卫生局医政科）

徐建琴（嵊州市卫生局卫监科科长）

张飞鹏（嵊州市人民医院院长）

黄  涌（嵊州市中医院院长）

王灵杰（嵊州市妇保院院长）

梁新华（嵊州市五院院长）

茹海港（嵊州市长乐人民医院院长）

刘婉敏（嵊州市甘霖人民医院院长）

曾燕飞（嵊州市崇仁人民医院院长）

张立平（嵊州市剡湖街道中心卫生院院长）

领导小组办公室主任：斯学军（兼）

副主任：魏德江（兼）