苍政办〔2007〕187号

苍南县人民政府办公室

关于印发苍南县灵活就业

人员基本医疗保险暂行办法的通知

　　各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

　　《苍南县灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》已经县政府常务会议通过，现印发给你们，请遵照执行。

　　二OO七年八月九日

苍南县灵活就业人员基本医疗保险暂行办法

　　第一条 为了切实解决灵活就业人员的医疗保障问题，进一步完善我县医疗保障体系，根据劳动保障部办公厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）、浙江省劳动和社会保障厅《关于灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险问题的意见》（浙劳社医〔2003〕218号）和温州市政府《温州城镇医疗保险办法》（温州市人民政府令第90号）等有关文件精神，结合我县实际，制订本办法。

　　第二条 本办法适用于下列人员：

　　（一）具有本县户籍，在本县统筹范围内，已以个人身份参加基本养老保险的已达到法定劳动年龄且未办理退休手续的个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者以及与用人单位解除劳动关系的失业人员。

　　（二）具有本县户籍，在本县统筹范围内，已办理退休手续并按月领取养老金的上述人员。

　　上列人员以下统称“灵活就业人员”。

　　第三条 县劳动和社会保障部门是我县灵活就业人员基本医疗保险工作的主管部门，负责本办法的组织实施，其下设的医疗保险经办机构具体负责灵活就业人员基本医疗保险的日常管理工作；地税部门负责医疗保险费的征收工作；县财政、审计、物价、卫生、药品监管等有关部门应根据各自责职，共同做好灵活就业人员基本医疗保险工作。

　　第四条 灵活就业人员基本医疗保险费以上年度全省职工平均工资为缴费基数。

　　第五条 灵活就业人员参加基本医疗保险按以下标准和方式缴纳基本医疗保险费：

　　（一）未办理退休手续的灵活就业人员按缴费基数的6%的比例按年缴纳。

　　（二）本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员按参保时缴费基数的6%的比例标准，一次性缴纳满20年。

　　（三）本办法实施后，灵活就业人员在办理退休手续时的医疗保险实际缴费年限不足20年的，应一次性补足20年。

　　第六条 灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时必须参加医疗保险救助，未办理退休手续的人员按每人每月5元的标准同基本医疗保险费一并征收，已办理退休手续的人员按每人每月3元的标准在其个人基本养老金中按月扣缴。

　　第七条 灵活就业人员的基本医疗保险费及医疗保险救助费，分别并入城镇职工基本医疗保险统筹基金和医疗保险救助基金。

　　第八条 参加基本医疗保险的灵活就业人员先实行按医疗保险统筹年度（每年7月1日至次年6月30日，下同）缴费，今后逐步过渡到按月缴费。

　　第九条 首次参加基本医疗保险的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　参保前已办理退休手续的灵活就业人员，在一次性缴纳基本医疗保险费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　第十条 实行按医疗保险年度缴费的，1个医疗保险统筹年度内前三个月不缴费即视为中断缴费；实行按月缴费办法的，3个月不缴纳即视为中断缴费。中断缴费后重新参加医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的基本医疗保险费及医疗保险救助费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的基本医疗保险待遇。

　　第十一条 首次参保的灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

　　第十二条 灵活就业人员参加医疗保险后若与用人单位建立劳动关系，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，不得再以个人身份继续参加灵活就业人员的医疗保险，其原参保年限并入城镇职工医疗保险年限。

　　第十三条 已在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的人员，因各种原因成为灵活就业人员的，可继续参加灵活就业人员医疗保险，原参保年限可合并计算。

　　第十四条 灵活就业人员就医发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的，起付标准以上最高限额以下、个人自负部分以外的住院医疗费用和特殊病种门诊相关医疗费用，列入医疗保险统筹基金支付。

　　第十五条 统筹基金起付标准按医疗机构等级设定：一级及一级以下医疗机构500元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1200元。

　　一个统筹年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

　　第十六条 灵活就业人员一个统筹年度内在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额以下部分按下列办法支付：

　　（一）起付标准以上至5000元以内（含本数，下同）的部分，统筹基金支付80%，个人自负20%。

　　（二）5000元以上至10000元以内的部分，统筹基金支付85%，个人自负15%。

　　（三）10000元以上至20000元以内的部分，统筹基金支付90%，个人自负10%。

　　（四）20000元以上至最高限额以内的部分，统筹基金支付92%，个人自负8%。

　　最高限额为全省上年度职工平均工资的4倍左右，一年一定。超过年度最高限额的医疗费用，不属基本医疗保险范围，按医疗救助相关规定再予支付。

　　第十七条 灵活就业人员办理退休手续后，起付标准和年度内最高限额不变，本办法第十六条规定的起付标准以上部分的个人自负比例减为一半，统筹基金支付比例相应增加。

　　第十八条 灵活就业人员，在一个统筹年度内发生的符合城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高限额以上部分，由医疗救助基金按：未办理退休手续的人员80%的比例支付，退休人员90%的比例支付。每个统筹年度医疗保险救助基金支付最高限额为15万元。

　　第十九条 下列特殊病种的相关门诊医疗费用视同住院待遇列入统筹基金及医疗救助基金支付范围：

　　（一）各类恶性肿瘤的治疗；

　　（二）器官移植后的抗排异治疗；

　　（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　　（四）系统性红斑狼疮的治疗；

　　（五）再生障碍性贫血的治疗；

　　（六）血友病的治疗。

　　第二十条 灵活就业人员确因病情需要转外地就医的，须持定点医疗机构签署的建议书或医疗证明，经本人申请，医保经办机构核准后，方可转院、转诊，因病情危急，来不及办理上述手续的，须在就医后5个工作日内补办。

　　转外地就医所发生的医疗费用，就医完结后，持有效单据到医保经办机构审核报销。转外住院发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，先由个人自负5%后，再按本办法第十五条规定予以支付。

　　第二十一条 因下列情形所发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范围。

　　（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用；

　　（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店购药或擅自到外地就医的医疗费用；

　　（三）出国或出境期间发生的医疗费用；

　　（四）因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任发生的医疗费用；

　　（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；

　　（六）其他规定不予支付的医疗费用。

　　第二十二条 灵活就业人员有下列行为之一的，社保经办机构应向其追回所发生的医疗费用；情节严重的，依照有关法律规定，追究其法律责任。

　　（一）将本人社会保障卡或医疗保险证转借他人就诊的。

　　（二）伪造或冒用他人社会保障卡、医疗保险证就诊的；

　　（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇的；

　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。

　　第二十三条 本办法涉及的灵活就业人员的基本医疗保险待遇计算办法等相关标准，随我县城镇职工基本医疗保险有关规定调整，作相应调整。

　　第二十四条 本办法未及的其它事项，依照我县城镇职工基本医疗保险及医疗救助有关文件及其相应配套文件执行。

　　第二十五条 本办法由县劳动和社会保障局负责解释。

　　第二十六条 本办法自2007年9月1日起实施。

　　主题词：社会保障  医疗  通知