各医疗单位： 

　　为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》和《杭州市医疗质量提升行动实施方案（2017-2019）》（杭卫计发〔2017〕88号）文件精神，进一步加强医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，我局制定了《余杭区医疗质量提升行动实施方案（2017-2019）》，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。 

　　杭州市余杭区卫生和计划生育局

　　2017年8月28日

余杭区医疗质量提升行动实施方案（2017-2019）

　　为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，根据《浙江省医疗质量提升行动工作方案（2017-2019）》（浙卫发〔2017〕33号）和《杭州市医疗质量提升行动实施方案（2017-2019）》（杭卫计发〔2017〕88号）文件精神，结合我区医药卫生体制改革发展的要求和加强医疗机构医疗质量管理的工作安排，制定《余杭区医疗质量提升行动实施方案（2017-2019）》（以下简称《实施方案》）。 

　　一、行动目标 

　　通过为期三年的医疗质量提升行动，进一步完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度；切实履行监管职责，落实各项监督措施；强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，同时提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众的健康权益。 

　　二、组织管理 

　　区卫计局成立“余杭区医疗质量提升行动”领导小组（以下简称领导小组），领导小组人员由局领导和医政科、中医科、基卫办、计划生育基层指导科、公共卫生科、信息科等科室主要负责人组成（名单见附件），负责制定我区《实施方案》并组织实施；对区内各医疗机构“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估。 

　　各医疗机构要成立以院长为组长的“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责本机构开展医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施。各单位于2017年9月10日前将行动计划报局医政科，并定期（每年6月30日、12月30日前）上报工作开展情况。我局将对各单位工作开展情况进行阶段性评估并进行通报。 

　　三、行动内容 

　　（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度 

　　各级各类医疗机构要在前期大排查大整治基础上，建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗隐患点警示手册及预警处置办法，进一步完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。切实加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告和处置工作。 

　　（二）进一步健全医疗质量管理组织体系 

　　各医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。各医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。 

　　进一步健全全区医疗质控工作网络，完善区内各质控中心运作机制，充分发挥各质控中心的作用。质控工作实现医疗机构全覆盖，纵向覆盖到社区卫生服务中心及服务站等基层医疗机构；横向覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。 

　　（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用 

　　各医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据的实时抓取和网络报告、网络预警，将监管工作贯穿医疗全过程。“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等；“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，督促医护人员及时纠正；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用。 

　　（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训 

　　各级各类医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全部职工，特别是医务人员的医疗安全和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等的岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；医疗机构和科室要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。 

　　各医疗机构要充分依托省市各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机构全员培训中的主力军作用。 

　　四、重点工作 

　　（一）落实医疗质量安全18项核心制度 

　　1、医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定本机构各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。 

　　2、医疗机构要明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。 

　　3、医疗机构要加强人员教育和培训，增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查和各项查对。 

　　4、医疗机构要建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。  

　　5、医疗机构要围绕医疗质量安全核心制度，建立健全医疗质量安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。 

　　（二）加强医疗技术临床应用监管 

　　1、医疗机构要认真梳理和建立本机构医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。要按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本机构内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理；要结合本机构医疗技术水平，加强机构内部医疗技术应用管理，建立医疗技术临床应用管理目录；要明确引进新技术、新项目的论证制度和流程设计管理，重点论证本机构技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。对于管理目录内的本机构重点技术目录和新技术、新项目应组织有关专家制定标准操作程序（SOP），SOP需经过本机构医疗质量管理委员会和院感管理委员会讨论确定通过，涉及伦理方面的还需经本机构伦理委员会讨论决定通过，并经科主任、分管院长和院长签字后方可实施。对于临床研究型医疗技术还必须严格遵循科研设计和非营利的原则，并不得向受试者收取相关费用，医疗机构要对研究所有环节的质量安全和院感管控负责。 

　　2、医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。要根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOP。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。 

　　（三）加强全员全流程医院感染预防与控制 

　　1、医疗机构要认真贯彻落实好医院感染管理相关制度和规范，树立全员全流程医院感染控制理念。各医疗机构在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制。 

　　2、医疗机构要建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。各医疗机构要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。 

　　3、医疗机构要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、登革热、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。 

　　（四）加强临床检验项目和实验室安全管理 

　　1、医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责；开展的所有临床检验项目必须严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，要加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。 

　　2、医疗机构临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，控制临床基因扩增检验技术必须严格按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》要求，通过省临床检验中心的技术审核后方可开展。 

　　（五）大力推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用 

　　1、大力推进临床路径管理工作，在国家卫生计生委发布的1010个临床路径的基础上，各医疗机构要结合本机构实际，细化分支路径并组织实施，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用。要求区内二级以上区属医院全年开展临床路径病例数占出院总病例数的50%以上，并实现临床路径电子化管理。 

　　2、应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院医疗服务质量与绩效评价工作，2017年实现区内三级医院参加，2018年实现区内二级以上及规模民营医院参加。 

　　（六）进一步加强合理用药管理