各医疗机构、质控中心挂靠单位： 

　　现将《余杭区卫计系统开展医疗质量提升百日行动实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。 

　　杭州市余杭区卫生和计划生育局 

　　2018年1月16日 

　　余杭区卫计系统开展医疗质量提升百日行动实施方案 

　　为进一步提高我区医疗机构整体医疗质量管理水平，强化医务人员的质量意识和安全意识，提高医务人员遵守医疗管理规章制度和诊疗技术操作规范，保障医疗服务的及时性、安全性、有效性，配合“美丽余杭”、“美丽卫计”等活动进一步深入开展，经研究决定，自2018年1月20日起开展以“规范医疗行为，全面提高医疗服务质量”为主题的“医疗质量提升百日行动”。为更好落实该工作，特制定本实施方案。 

　　一、指导思想 

　　以认真贯彻落实十九大精神为指导，以“规范医疗行为，全面提高医疗服务质量”为主题，通过开展“六个一”活动，提升全区医务人员遵守医疗管理规章制度和诊疗技术操作规范的自觉性，夯实基础质量，提高环节质量，确保终末质量，促进我区医疗质量及管理水平持续改进。 

　　二、活动目标 

　　通过开展医疗质量提升百日行动，突出问题导向和短板意识，狠抓整改落实，进一步提高医院医务人员对医疗质量和医疗安全重要性、必要性、急迫性的认识，增强质量意识、安全意识、规范意识、责任意识、服务意识，使医疗质量内涵建设得到全面加强，医疗质量和水平有明显提升，达到“规范医疗行为，全面提高医疗服务质量”的目标。 

　　三、活动时间 

　　2018年1月20日—2018年4月30日 

　　四、活动安排 

　　（一）围绕一个主题，部署“医疗质量提升”活动。 

　　各单位要围绕“规范医疗行为，全面提高医疗服务质量”这一主题积极部署各项医疗质量提升行动任务。各单位要成立以主要负责人为组长的医疗质量提升百日行动领导小组和办公室，具体负责本机构开展医疗质量提升百日行动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施。医疗机构内部科室之间既要各负其责、守岗尽责，又要通力协作、协同作战，通过深挖隐患，严控风险，强化自查等举措，全程联动深入实施医疗质量提升百日行动。 

　　（二）健全一个体系，补齐医疗机构质量管理短板。 

　　1、依托全区医疗质控工作网络，完善区内各质控中心运作机制，充分发挥各质控中心的作用。在百日行动期间，各质控中心要在2017年全区质控工作发现问题的基础上，拟定2018年全区医疗质控工作计划，并制定符合我区实际的质控检查标准。全年质控工作要实现医疗机构的全覆盖，纵向覆盖到社区卫生服务中心及服务站等基层医疗机构；横向覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。 

　　2、各医疗机构要进一步健全医疗质量组织体系建设，探索落实医疗质量管理院、部、科三级责任制，并明确各级工作职责和任务，实现院内质控专人负责、定期研究、常态督查、及时反馈、持续改进的闭环管理工作模式。 

　　院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期召开各专业管理委员会会议，听取各委员会工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。 

　　部级管理：由各职能部门（医务科、质管科、病案室、院感科、预防保健科、科教科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证医院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。