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嘉兴市秀洲区人民政府办公室文件
嘉兴市秀洲区人民政府办公室
关于印发秀洲区2011年城乡居民合作医疗
保险工作实施意见的通知
各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门：
《秀洲区2011年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》已经区政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
嘉兴市秀洲区人民政府办公室
二O一O年
秀洲区2011年城乡居民合作医疗保险工作
实施意见
为进一步规范城乡居民合作医疗的运作与管理，提高城乡居民医疗保障水平，加快推进城乡一体化和社会主义新农村建设，根据省市有关文件精神，结合我区实际，现就做好2011年城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见。
一、主要目标
（一）2011年人均筹资总额不低于400元/人·年。
（二）积极鼓励城乡居民参加合作医疗保险。农村居民合作医疗参保率达到95%以上，城镇居民参保率达到90%以上（其中城镇中小学生参保率达到90%以上）。
（三）参保城乡居民合作医疗政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，门诊报销比例达到25%以上。
（四）坚持城乡居民合作医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，年度基金结余率控制在10%以内。
（五）实行城乡居民合作医疗保险普通门诊社区首诊制，大力推行小病在社区、大病进医院的就医模式。
二、参保对象
（六）本地户籍农村居民。
（七）本地户籍非职工基本医疗保险参保对象的城镇居民。
（八）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有普通类居住证的新居民及其子女。
三、参保办法
（九）城乡居民合作医疗保险对象只能选择一个区级统筹单位参保。
（十）本地户籍农村居民以户（家庭）为单位参保，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。
（十一）本地户籍城镇居民（含城镇中小学生）以户（家庭）为单位参保，可在户籍所在镇（街道）办理参保手续。
（十二）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。
（十三）中途参保的政策按省政府办公厅《关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（浙政办发明电〔2008〕271号）相关规定另行制定。
四、政策措施
（十四）筹资办法
1.筹资标准。2011年人均筹资标准400元，其中：个人出资标准为160元/人·年，各级财政240元/人·年，各级财政出资比例按2010年标准执行，区财政按不低于67元/人·年的标准资助，镇、街道财政按不低于57元/人·年的标准资助；其中,统筹基金不低于320元/人·年，个人账户基金可以户(家庭)为单位建立，80元/人·年。
2.持有区民政局核发的《最低生活保障救助证》或《社会救助金领取证》、区卫生、民政部门核发的《重点优抚对象医疗优待卡》、总工会核发的《特困职工优惠证》的低保人员、重点优抚对象、特困职工和区残联核发的《残疾人证》的残疾人，以及独生子女亡故后不再生育和领养的父母，参加合作医疗保险，其个人缴费部分，由区、镇（街道）两级财政各按50%的比例承担。
3.继续实行城乡居民合作医疗保险风险金制度，风险金按当年度区、镇（街道）财政各资助资金的10%筹集，当年度合作医疗保险基金的超支部分，由合作医疗保险风险金支付，当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。
4.建立参保儿童患白血病和先天性心脏病两类特殊疾病补偿的专项基金，由市、区两级财政另行安排，筹资标准按市文件执行，专款专用，不得挪作他用。
5.村级集体经济组织、城镇街道和企业对参保居民要给予扶持，并积极动员鼓励社会力量捐资支持合作医疗，以提高合作医疗保障水平。政府资助和社会捐助的资金全部纳入合作医疗保险统筹基金。
6.符合城乡居民合作医疗保险参保条件并办理普通类居住证的新居民，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支。其中参保子女在嘉兴就读中小学，政府出资部分与参保地户籍城乡居民相同。
（十五）补偿办法
1.城乡居民合作医疗保险统筹基金住院费用起报线，区内定点社区卫生服务机构为300元；市内其他二级甲等及以下医疗机构为500元，三级乙等医院为800元，三级甲等医院为1000元；市外（嘉兴市所辖县市区外）定点医疗机构为1200元。
2.年度住院费用最高补偿额100000元，中小学生为120000元。
3.住院费用扣除个人自费部分后,在区内定点社区卫生服务机构住院者，报销比例为70%；二级甲等医院报销比例为65%；市内三级医院报销比例为60%；市外定点医疗机构（嘉兴市所辖县市区外）报销比例为50%。中小学生报销比例分别再提高5个百分点。每次住院均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。国家基本药物目录之外的列报费用报销比例下降5个百分点。
4.根据区政府办公室《关于进一步加强扶助贫困残疾人工作的意见》（秀洲政办发〔2006〕49号）精神，持证残疾人的住院报销比例在原有基础上提高20%，增加资金部分从残疾人就业保障金中列支；根据区政府办公室《关于印发嘉兴市秀洲区贯彻实施省人口与计划生育条例若干规定的通知》（秀洲政办发〔2008〕106号）精神，对符合秀洲区计划生育优先优惠政策的对象，其中对于已经领取《独生子女父母光荣证》、且年龄小于14周岁的独生子女参加城乡居民合作医疗保险的，其住院费用报销在原有基础上提高10%，所需经费由区财政预算安排。
5.在本区定点社区卫生服务机构就诊普通门诊费用报销先由个人账户（家庭账户）支付，个人账户（家庭账户）每次按70%支付，个人账户用完后，门诊医药费报销比例为可报销费用的30%，由统筹基金支付。在其他门诊定点医疗机构就诊的普通门诊费用报销先由个人账户（家庭账户）支付，按40%支付，个人账户用完后，门诊医药费报销比例为可报销费用的10%，由统筹基金支付。以上由统筹基金支付的门诊补偿费用当年累计最高为600元/人（不含个人账户费用），特殊门诊除外。其他非定点医疗机构普通门诊费用不得列入报销补偿。个人账户（家庭账户）当年未用完的可转至下一年使用。国家基本药物目录之外的可报销费用报销比例下降5个百分点。针灸、草药等中医药服务项目的门诊补偿比例高于西医药列报费用补偿比例的20%。
6.特殊病种门诊费用补偿范围为：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重症并进行系统管理的精神病。
在市本级合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构就诊的特殊病种门诊费用，先按普通门诊补偿，当年特殊病种门诊可列报总费用累计4000元以上（含4000元医药费部分）的，按住院补偿标准执行，特殊病种门诊最高补偿额为20000元。
7.住院分娩补偿：参保孕产妇住院分娩在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，再对参保的有妊娠合并症、并发症等高危因素的孕产妇，其住院分娩发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围(审核、确认等工作由区妇保所负责)；患肺结核病的，在国家已有免费政策的基础上，其余因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入特殊病种门诊费用报销范围；确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。
8.参保者须凭有效个人身份证明、城乡居民合作医疗卡、病历、有效发票原件（已参加其他商业医疗保险者凭发票复印件及保险公司有效参保、补偿证明等材料），到各地合作医疗保险办公室或定点医疗机构报销窗口办理补偿手续。
9.为规范财务年度结算，年度中发生的参保居民住院及门诊费用报销补偿截止日期为次年的
10.原参照区合作医疗定点医疗机构试行管理的医院报销办法按秀洲合医办〔2010〕1号文件执行。
（十六）儿童两类特殊疾病补偿办法
1.儿童两类特殊疾病的范围：根据《浙江省提高农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点实施方案（试行）》的要求，0～14周岁（含14周岁）参保儿童患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等6个病种。
2.儿童两类特殊疾病补偿：先天性心脏病实行按病种总额限价（总额限价标准见附件）。报销比例：嘉兴市定点医院为95%，其中75%由合作医疗两类特殊疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付；市外定点医疗机构为90%，其中70%由合作医疗两类特殊疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付。
儿童先天性心脏病实际发生费用低于总额限价的，按实际发生费用结算，实际发生费用超出总额限价的，对超出总额限价费用部分，凡在浙江省定点医院就诊的，由定点医院和患者按1：1比例承担，患者超出限定费用的自负50%部分可继续享受普通合作医疗报销待遇。凡在浙江省以外的定点医院就诊的，超出限定的费用由患者自负。
儿童白血病（含其并发症，但不包括规定病种之外的费用），执行现有医疗收费政策，报销比例：嘉兴市定点医院为95%，其中75%由合作医疗两类疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付；市外定点医院为90%，其中70%由合作医疗两类疾病专项资金单独支付，20%由民政救助资金支付。最高补偿额为150000元。
3.两类特殊疾病报销办法：根据实际发生费用分别按合作医疗、民政救助报销的流程办理。
4.儿童两类特殊疾病定点医院：
儿童先天性心脏病：按照省卫生厅的要求，确定浙江大学医学院附属儿童医院、上海市医学儿童中心、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院等4家医院为儿童先天性心脏病救治定点医院。
儿童白血病：按照省卫生厅的要求，确定浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院、上海市医学儿童中心、上海儿科医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院等6家医院为儿童白血病救治定点医院。
患有上述疾病的参保儿童在非两病定点医院住院治疗的，不享受本规定补偿政策，但在限定费用（限定费用参照同级定点医院标准）和规定目录内可享受合作医疗普通疾病补偿政策。
（十七）加强与医疗救助制度的衔接。大力资助符合条件的困难群众参保，对低保对象在合作医疗保险补偿后按有关政策给予救助。逐步实行城乡居民合作医疗保险、医疗救助“一站式”即时结算服务。医疗救助承担的医疗费用，由医疗救助专项资金支付，具体办法由民政部门牵头，会同财政、卫生等有关部门参与制定。
五、工作要求
（十八）加强组织领导。各级各部门要提高新形势下巩固发展城乡居民合作医疗保险制度重要意义的认识，加强领导，落实责任，强化考核。进一步完善考核激励机制，把城乡居民合作医疗保险工作列入对各镇、街道工作目标责任制考核，开展专项督查；各镇、街道要将此项工作列入对村（居）考核的内容，确保实现工作目标。区政府对发展合作医疗保险作出贡献的先进集体和个人予以表彰与奖励，各镇、街道也要结合实际制定考核激励措施。
（十九）强化部门协作。各部门要根据各自职责，相互配合，共同做好城乡居民合作医疗保险工作。区委组织部要将合作医疗保险工作列入党政领导干部实绩考核内容；区委宣传部要制订宣传计划，采取集中宣传与经常性宣传相结合的方式，多渠道、多层次、全方位地宣传，形成良好的宣传氛围，引导广大群众正确认识并积极参加合作医疗保险;区人口计划生育与卫生局要指导、督促本地区合作医疗政策的执行及工作的开展，定期收集、统计分析合作医疗有关数据；区财政局要做好资金预算，确保资金及时到位并加强监管，督促镇、街道合作医疗基金及时收缴工作；区统计局每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参保人数；区税务部门要做好合作医疗资金税前列支的有关工作；区审计局要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查；区教育文化体育局负责做好在校学生参保的宣传发动和统计工作，同时利用各种文化阵地，积极组织城乡居民参加全民健身活动，以增强和提高城乡居民的身体素质和健康水平；区人事劳动社会保障局要配合做好城镇居民应保对象的统计和确认工作；区新居民事务局要做好新居民参保及统计工作；区民政局要牵头制定医疗救助制度与合作医疗保险制度的衔接方案；区工会、残联等部门要各司其职，积极配合当地镇、街道组织城乡居民参保。
（二十）加强基金监管。切实加强合作医疗基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。认真执行财政部、卫生部的有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每1～2年进行一次审计，每月进行一次基金运行情况分析，每年二次进行基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金安全运行。
（二十一）加强合作医疗管理机构建设。一要加强管理机构队伍建设，落实人员编制，配足工作人员，保证必要的工作经费。二要加大信息化建设力度，按分级负责管理的原则，加强全区城乡居民合作医疗信息系统建设、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗、医疗救助“一站式”实时结报，信息共享。配合做好与市公共事务信息系统联网，共用一个信息总平台，实现数据交换共享。三要强化工作人员培训，对合作医疗管理机构、经办机构工作人员，进行有关合作医疗政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高业务水平。
（二十二）加强定点医疗机构监管。区卫生行政部门要按照分级管理的原则，加强对各级各类定点医疗机构合作医疗费用使用情况的监管，严格执行同级医疗机构检查结果互认，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿。坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗；进一步完善审核员制度，强化审核员责任；充分发挥社区卫生服务机构对城乡居民合作医疗制度的促进作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。
（二十三）积极做好流动人口的参保工作。积极引导本地户籍外出务工居民参加城乡居民合作医疗保险。做好外出务工参合居民的就医补偿工作，探索建立在外出务工人员比较集中的地区确定定点医疗机构，方便外出务工居民就医报销的机制。
积极探索非本地户籍新居民的参保结报方式。配合做好将区内合作医疗定点医疗机构列为有条件的新居民户籍地合作医疗定点医疗机构相关工作，使已参加户籍地合作医疗的新居民在嘉兴就医费用可回参保地报销。
（二十四）2011年度合作医疗保险参保截止时间为
（二十五）本意见由区城乡居民合作医疗管理委员会办公室负责解释，自
附件:嘉兴市秀洲区儿童先天性心脏病单病种总额限价标准
附件：
嘉兴市秀洲区儿童先天性心脏病单病种总额限价标准
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定点医院 病种/治疗手段 |
单病种总额限价标准（万元） | ||
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浙医儿院 上海市医学儿童中心 |
嘉兴市第一医院 嘉兴市第二医院 | ||
|
房间隔缺损 |
介入 |
3.5 |
3.0 |
|
手术 |
3.5 |
3.0 | |
|
室间隔缺损 |
介入 |
3.5 |
3.0 |
|
手术 |
分年龄 |
分年龄 | |
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动脉导管未闭 |
介入 |
2.4 |
2.3 |
|
手术 |
1.8（小婴儿急诊或限期手术2.0） |
1.2（小婴儿急诊或限期手术1.5） | |
|
肺动脉瓣狭窄 |
介入 |
2.5 |
2.0 |
|
手术 |
3.5 |
3.0 | |
备注：
一、分年龄是指3周岁以上3万，1～3周岁3.5万；6月龄～1周岁4万，6月龄以下4.5万。
二、各定点医院单病种均次住院费用不得超过去年该病种的均次住院费用。
主题词：卫生 合作医疗 意见 通知
抄送：区委各部门，区人大办，区政协办，区纪委，区人武部，区法院，区检察院 （共印110份）
嘉兴市秀洲区人民政府办公室
