CTSD00-2018-0005

泰政发〔2018〕96号

各乡镇人民政府，县府直属各单位：

《泰顺县全民基本医疗保险办法》已经县人民政府第20次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

                     泰顺县人民政府

                     2018年9月11日

（此件公开发布）

泰顺县全民基本医疗保险办法

第一章  总则

第一条  为健全和完善本县基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《温州市全民基本医疗保险办法》等法律法规和政策规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险应坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循下列原则：

（一）城乡统筹、全民覆盖。对本县全体居民作出基本医疗保障制度安排，实现人群基本全覆盖。

（二）制度贯通、分类享受。保障参保人员不同的基本医疗保险需求，符合参保条件的人员可按规定选择和转换不同的医疗保险。

（三）多方筹资、合理分担。坚持单位、个人缴费与政府补贴相结合，逐步规范单位、个人、政府之间的分担比例，形成合理的筹资机制，并鼓励社会捐赠。

（四）分级负责、市级统筹。在全市基本医疗保险制度框架下，按照属地管理的原则，自行实施医疗保险基金的筹集、使用和管理;在实施市级统筹风险调剂金制度的基础上，待条件成熟时，实现基本医疗保险基金全市统收统支制度。

第三条  构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。

第四条  县人力社保部门主管本县医疗保险工作，负责基本医疗保险的统筹规划、政策制定、组织实施、监督管理。社会保险经办机构负责医疗保险的日常经办工作。

县发改、经信、教育、民政、公安、财政、农业、卫生计生、审计、市场监管、税务以及编办、工会、残联等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

乡镇政府负责本辖区城乡居民基本医疗保险组织实施工作。乡镇成立城乡居民基本医疗保险管理办公室，负责城乡居民基本医疗保险政策的宣传、贯彻执行和咨询，组织发动参保缴费、参保人员的信息录入及人员类别、缴费标准的复核，医疗费报销材料收件初审与报送等工作。村（居）委会成立城乡居民医疗保险管理小组，负责做好城乡居民基本医疗保险的参保缴费发动、政策咨询、医疗费报销材料代收代办等工作。

第二章  职工基本医疗保险

第五条  本县行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工（含退休、退职人员）；

（二）已在本县参加职工基本养老保险且未享受养老金待遇的灵活就业人员（参加城乡居民基本医疗保险的除外）;

（三）国家、省、市、县规定的其他人员。

第六条  本县职工医保基金由住院统筹基金和门诊统筹基金（包括个人账户基金）组成，职工医疗保险费以上一年度全省在岗职工月平均工资（简称省平工资，下同）为缴费基数，用于建立统筹基金和个人账户基金。

享受国家公务员医疗补助人员参加住院统筹及个人账户。

第七条  参加职工医保，由用人单位和职工按照本办法规定共同缴纳医疗保险费。本县职工医保根据用人单位和参保人员缴费情况，建立职工医保一档和职工医保二档。其中，本统筹区户籍职工应参加职工医保一档，非本统筹区户籍职工可选择参加职工医保一档或职工医保二档。

灵活就业人员应参加职工医保一档，所需费用由本人承担。

第八条  门诊统筹政策实施后的用人单位职工、新参加职工医保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹及个人账户。

 第九条  本县职工医保缴费比例按当年医疗保险缴费基数的3～11%确定。目前用人单位及参保人员暂按下列标准和方式缴纳职工医疗保险费：

（一）参加职工医保一档的，用人单位以当月按职工医保一档标准参保的在职人员缴费基数总额的6.5%（其中住院统筹4%、门诊统筹2.5%），按月缴纳职工医疗保险费；职工本人按本年度医疗保险缴费基数的1.5%缴纳门诊统筹费， 由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

（二）参加职工医保二档的，用人单位以当月按职工医保二档标准参保的在职人员缴费基数总额的3%，按月缴纳住院统筹费。待条件成熟时，探索建立职工医保二档个人账户，由用人单位和职工个人共同缴费，具体缴费标准另行制定。

（三）灵活就业人员在门诊统筹政策实施后，参加职工医保或门诊统筹政策实施前，参加职工医保且现有参加住院统筹、门诊统筹的，按本年度医疗保险缴费基数的8%，按月缴纳职工医疗保险费；在门诊统筹政策实施前，参加职工医保且现在还选择只参加住院统筹的，按本年度医疗保险缴费基数的4%，按月缴纳职工医疗保险费。

 第十条  职工医保一档个人账户按照下列标准和方式划建：

（一）在职人员、未享受职工基本养老保险待遇的灵活就业人员，按缴费基数1.5%缴纳的门诊统筹费全部按实计入个人账户；

（二）根据不同年龄段，按缴费基数的一定比例，从参保单位(灵活就业人员本人)缴纳的门诊统筹费中划入个人账户:

1.不满45周岁的，按0.5%划入;

2.45周岁以上至退休(职)前的，按0.7%划入;

3.退休(职)后不满70周岁的，按1.5%划入;

4.70周岁以上的，按1.6%划入。

第十一条  参保单位、参保人员应按规定及时足额缴纳职工医疗保险费。未按规定缴纳的，由税务部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

职工医疗保险费不得减免，职工医疗保险基金不计征税、费。

第十二条  职工医疗保险费中断3个月以内的，按规定标准补缴职工医疗保险费后，视为连续参保；中断超过3个月的，视为新参保，按规定标准补足中断期间的职工医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6 个月以内的职工医保住院统筹待遇，其门诊统筹待遇从重新缴费当月开始享受。

首次参保的单位和参保人员，不能补缴参保前的职工医疗保险费。

第十三条  用人单位和参保人员在参保并产生缴费台账后，未按规定缴费的，视为欠缴职工医疗保险费，参保人员在欠缴期间发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。参保单位和参保人员重新开始缴纳并补缴欠缴期间的医疗保险费和滞纳金后，参保人员可继续享受欠缴期间的职工医保待遇。

第十四条  参保单位首次参加职工医保并缴纳医疗保险费的，其职工医保一档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹和门诊统筹待遇，职工医保二档参保人员在缴费当月即享受职工医保住院统筹待遇。

第十五条  首次参加职工医保的灵活就业人员，应按月连续缴费满6个月后（即第7个月）开始享受住院统筹待遇，门诊统筹待遇在缴费当月即可享受。

第十六条  本县职工医保政策实施前已退休（职）人员，用人单位应按首次参保时的缴费标准及退休（职）人员应缴年限一次性缴纳职工医保费，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。应缴年限计算标准为：办理补缴手续时未满70周岁的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。

第十七条  本县职工医保政策实施后至门诊统筹政策实施前退休（职）人员，已终身享受住院统筹待遇的，用人单位不再缴纳门诊统筹医疗保险费，到县社（医）保经办机构办理参保手续后，可终身享受门诊统筹待遇；尚未终身享受住院统筹待遇的，用人单位应按规定标准一次性补足住院统筹和门诊统筹的应缴年限，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。应缴年限计算标准为：办理补缴手续时未满70周岁的，按实际年龄计算至75周岁，累计年限超过20年的按20年计算；70周岁以上的，按5年计算。

第十八条  本县门诊统筹政策实施后至本办法实施前退休（职）人员，参加住院统筹和门诊统筹累计年限不足20年的，用人单位应按规定标准一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第十九条  门诊统筹政策实施前，已享受职工基本养老金待遇并有参加住院统筹的灵活就业人员，住院统筹缴费年限不足20年的一次性补足20年，终身享受住院统筹待遇。如需享受门诊统筹待遇的,应按规定标准一次性补足应缴年限门诊统筹医疗保险费,终身享受门诊统筹待遇。应缴年限计算标准为：办理补缴手续时未满70周岁的，按实际年龄计算至75周岁，累计年限超过20年的按20年计算；70周岁以上的，按5年计算。

第二十条  门诊统筹政策实施后，已享受职工基本养老金待遇并有参加住院统筹或达到法定退休年龄时有参加职工医保的灵活就业人员，在办理退休手续时，参加住院统筹和门诊统筹累计年限不足20年的，均按规定标准一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第二十一条  本办法实施后，参加职工医保一档的参保人员到达法定退休年龄，办理退休手续时，其参加职工医保一档累计最低缴费年限应满20年，其中在温州市域实际缴费年限应满10年，不满10年的应补满10年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限，缴纳相应年限的职工医保费。

参保职工未达到上款规定缴费年限的，在办理退休手续时，按规定标准一次性缴费至规定年限。引进人才、公职人员异地调入、转业军官等人员参加基本医疗保险按上级有关规定执行。

第二十二条  参加职工医保二档的参保人员达到法定退休年龄，核定退休待遇享受地为本统筹区的，在办理退休手续时，应转为参加职工医保一档，其原职工医保二档缴费年限按4年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限，折算后缴费年限不满1个月的按1个月计算。未达到规定缴费年限的，按照本办法第二十一条规定补足医疗保险缴费年限后，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第二十三条  按第十二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第五十一条、第五十二条规定补缴的，补缴标准均以上一年度省平工资为缴费基数及温州市人民政府确定的补缴比例执行。

用人单位按第十六条、第十七条、第十八条规定一次性补缴职工医保费确有困难的，可申请分期缴纳，分期缴纳期限为3至8年。具体办法及流程，由县医疗保险主管部门牵头，会同县财政、国资、工会等部门研究制定。

第二十四条  参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他定点医疗机构200元，二级及相应定点医疗机构300元，三级及相应定点医疗机构600元。

一个医疗保险年度（简称医保年度）内设一次住院起付标准。医保年度内参保人员多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第二十五条  一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊，下同）年度最高限额暂定为上一年度省平工资的4倍，过渡期结束（2021年度）后逐步调整至6倍。

第二十六条  一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的累计住院医疗费用，在起付标准以下的部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休（职）人员住院统筹基金分别支付90%和95%，个人分别自负10%和5%；超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。

第二十七条  一个医保年度内，职工医保一档参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用按以下规定支付：

（一）参保人员个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金设立起付标准，分别为在职人员600 元、退休（职）人员400 元。参保人员由在职转为退休（职）的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整；

（二）门诊医疗费用在起付标准以下的部分，由参保人员个人自负；

（三）门诊医疗费用超过起付标准至最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：

1.在三级及相应定点医疗机构就医的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

2.在二级及相应定点医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

3.在一级及其他定点医疗机构、社区卫生服务机构就医购药的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%；

（四）超过最高限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第三章  城乡居民基本医疗保险

第二十八条  本县行政区内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）：

（一）具有本统筹地区户籍的非全日制从业人员；

（二）本统筹地区中小学、幼儿园的在册学生儿童（以下简称学生儿童）；

（三）国家、省、市、县规定的其他人员。

第二十九条  城乡居民医疗保险费由参保人员个人缴费和财政补贴组成，用于建立城乡居民医保统筹基金。其中，个人缴费额应达到城乡居民医保年筹资标准的30%左右，并随基金收支和待遇调整情况，适当提高个人缴费比例。具体筹资缴费标准按以支定收、收支平衡、略有节余的原则，由县医疗保险行政主管部门会同财政部门提出方案，报县政府研究确定。

第三十条  城乡居民以户为单位（以户口簿为准）参加城乡居民医保并缴纳医疗保险费。

非本县户籍的非全日制从业人员也可参加我县城乡居民医保，但不享受财政补贴，需按当年筹资标准全额由个人缴纳。

一个医保年度内城乡居民医保缴费额不变。城乡居民医疗保险费按医保年度缴纳，原则上每年10月上旬至11月中旬为下一个医保年度城乡居民医保个人集中参保缴费期，从次年的1月1日至12月31日按照本办法规定享受城乡居民医保待遇。

第三十一条  城乡居民应当在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到村（居）委会办理城乡居民医保参保登记，并到指定地点及方式缴纳城乡医疗保险费。除了符合第三十三条、第三十四条、第三十五条规定情形的，医保年度中途不得办理参保补录手续。

第三十二条  最低生活保障人员、特困人员、重点优抚、重度残疾等各类特殊人员的个人缴费部分财政补贴标准，按县政府有关规定执行。

第三十三条  符合参保条件的婚嫁迁入和复员军人、归正人员、大学毕业生等各类返乡人员可以在3个月内办理参保缴费手续，全额缴纳当年度城乡居民医疗保险费的个人缴费部分后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

第三十四条  在当年度规定的集中缴费期后出生的新生儿（户口登记本县），且父母至少有一方参加城乡居民医保的，不需缴纳当年度城乡居民医疗保险费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医疗保险费，出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇：

（一）出生 3 个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；

（二）出生 3 个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

父母双方均没在本县参加城乡居民医保的，出生的新生儿（户口登记本县）需全额缴纳当年度城乡居民医疗保险费的个人缴费部分，按照前两款规定享受城乡居民医保待遇。

第三十五条  在当年度规定的集中缴费期后，未能按本办法第二章规定一次性补足规定年限职工医疗保险费的退休（职）人员（包括享受职工基本养老金待遇的灵活就业人员），符合城乡居民医保参保条件的，可以在3个月内办理参保缴费手续，按全额标准缴纳当年度城乡居民医疗保险费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

第三十六条  参加城乡居民医保的本县户籍非全日制从业人员，可转为参加职工医保一档，相关缴费标准、待遇享受等按本办法第二章规定执行。参保人员达到符合申领职工基本养老金条件时，其原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限。其中，学生儿童参加城乡居民医保及个人没有缴费享受城乡居民医保待遇的年限不能折算为职工医保一档缴费年限。

第三十七条  在一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用按以下规定支付：

 （一）一个医保年度内，符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用最高限额，原则上按缴费当年的上年度本县城乡居民年均可支配收入的6倍以上确定。目前本县住院医疗费用最高限额暂定15万元，今后可视经济社会发展水平进行适度调整。

（二）一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：一级及其他定点医疗机构300元，二级及相应定点医疗机构400元，三级及相应定点医疗机构700元。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

（三）参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，城乡居民医保基金按以下比例支付：

1.在温州市域内一级及相应定点医疗机构含（含泰顺县第二人民医院，下同）住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%；

2.在温州市域内二级及相应定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%；

3.在温州市域内三级及相应定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%，个人自负30%；

4.在温州市外定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负40%。

（四）超过最高限额的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十八条  在一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用按以下规定支付：

（一）城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，城乡居民医保基金按以下比例支付：

1.在温州市域内公立一级及相应基层定点医疗机构（含泰顺县第二人民医院）就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%。其中，在本县应用中药饮片的报销比例在原有基础上提高10%；

2.在温州市域内二级以上及其他定点医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付20%，个人自负80%。

（二）超过最高限额1500 元的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

第三十九条  儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》（浙卫发〔2011〕119号）、《关于进一步做好全省儿童白血病和先天性心脏病医疗保障工作的通知》（浙卫发〔2012〕17号）和《关于印发泰顺县提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）的通知》（泰人劳社〔2011〕161号）等规定执行，支付范围在6个病种基础上覆盖儿童白血病和先天性心脏病的所有分型。

第四章  补充医疗保险

第一节  大病医疗救助

第四十条  参加职工医保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度省平工资的0.2%。目前，暂按下列标准及方式缴纳：

（一）在职人员每人每月3元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

（二）灵活就业人员每人每月3元，按月缴纳；  

（三）退休（职）人员每人每月2元，由养老金发放单位代扣代缴，按月缴纳。

第四十一条  一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，超过基本医疗保险住院统筹基金最高限额不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助基金支付90%，个人自负10%。

大病医疗救助最高限额为15万元，超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用，大病医疗救助基金不予支付。

第二节  国家公务员医疗补助

第四十二条  参加本县职工医保住院统筹及门诊统筹中的个人账户、大病医疗救助的下列人员可享受国家公务员医疗补助待遇：

（一）国家行政机关工作人员；

（二）列入参照《中华人民共和国公务员法》管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联机关的工作人员；

（三）审判机关、检察机关的工作人员；

（四）其他法定参照《中华人民共和国公务员法》管理和财政全额拨款事业单位的工作人员；

（五）上述机构的编内工勤人员、退休人员和按国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员。

第四十三条  公务员医疗补助基金以上一年度全省在岗职工月平均工资为缴费基数。参保单位暂按本单位享受国家公务员医疗补助待遇人员缴费基数之和3%的比例按月缴纳，今后可根据经济社会发展水平进行适当调整。

第四十四条  公务员医疗补助基金由县税务部门负责按月向参保单位征收，所需资金按原渠道解决。

第四十五条  公务员医疗补助基金的使用范围：

（一）补充职工医保个人账户。将单位缴纳的公务员医疗补助基金按缴费基数的1%划入个人帐户作为公务员个人帐户的补充，今后可根据基金收支情况及社会保障水平进行适当调整。

（二）普通门诊医疗费补助。一个医保年度内发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用，在当年个人帐户余额支付完毕后，按以下标准予以补助。

1.在3000元以下的部分，在职人员补助70%，退休（职）人员补助80%；

2.超过3000元至5000元以下的部分，在职人员补助60%，退休（职）人员补助70%；

3.超过5000元的部分，在职人员补助50%，退休（职）人员补助60%。

（三）住院医疗费用补助。

一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，按以下标准补助：

1.在职工医保住院统筹基金最高限额以下，应由个人负担的部分，按在职人员补助80%，退休（职）人员补助85%；

2.超出职工医保住院统筹基金最高限额的，超出部分的医疗费用按大病医疗救助标准支付后，在职人员和退休（职）人员统一补助50%；

3、超出职工医保大病医疗救助基金最高限额的，超出部分的医疗费，在职人员和退休（职）人员统一补助50%。

第四十六条  公务员医疗补助基金单独建账、专款专用。

第三节  其他补充医疗保险

第四十七条  参加职工医保和城乡居民医保的参保人员统一纳入大病医疗保障制度范围。具体筹资渠道及标准、起付标准、待遇支付等按有关规定执行。