各乡镇（街道）人力社保和社会救助中心：

为提高工作效率，方便群众，更好地为城乡居民基本医疗保险参保对象提供便捷的社会保险服务，经研究，决定从2014年4月份起对城乡居民基本医疗保险外伤医疗费结算审核流程作相应调整，现将有关事项通知如下：

一、审核流程

（一）外伤单次医疗费用在3万元以下的，由所在村（社区）初审，报乡镇（街道）复审，符合政策的，打印公示单，交所在村（社区）公示7天，无投诉举报的，凭医疗费资料及《上虞区城乡居民医疗保险外伤医疗费申请表》报社会保险事业管理局（以下简称社保局）医保待遇科结算医疗费用。

（二）外伤单次医疗费用在3万元（含）以上的，经所在村（社区）初审、乡镇（街道）复审后，持医疗费资料及《上虞区城乡居民医疗保险外伤医疗费申请表》报社保局监督稽核科审核，符合政策的，打印公示单，交所在村（社区）公示7天，无投诉举报的，送社保局医保待遇科结算医疗费用。

（三）其他事项

1、外伤单次医疗费用在1万元（含）以上的，需提供2位证人证言。

2、外伤单次医疗费用在3万元以下，乡镇（街道）复审难以确定的，提交社保局监督稽核科审核确认。

3、建立疑难案例审核例会制度。对情况较复杂的大额医疗费，社保局监督稽核科审核后难以确定的，提交社保局疑难案例审核例会集体讨论。

二、调整时间

2014年4月1日前已受理的城乡居民医疗保险外伤资料按原渠道审核报送，2014年4月1日起受理的城乡居民医疗保险外伤资料由各乡镇（街道）人力社保和社会救助中心按本通知规定的程序申报。

三、工作要求

1、提高认识，落实责任。城乡居民医疗保险外伤审核流程调整是贯彻落实党的群众路线教育实践活动的具体体现，各乡镇（街道）人力社保和社会救助中心要高度重视，抓好落实，指定专人负责，主要负责人要亲自把关审核，一方面切实保障参保人员利益，另一方面严防医保基金流失。

2、加强指导，注重监管。流程调整后，社保局要加强对城乡居民医疗保险外伤审核业务的指导和监督管理，及时解答基层在操作过程中提交的政策、业务问题，定期抽查审核资料，对乡镇（街道）、村（社区）审核不严造成医保基金流失的，责令追回违规费用，并按《社会保险法》的规定追究相关人员责任，对参保人员弄虚作假骗取医保基金的，按有关法律法规处理。

附件：1、城乡居民基本医疗保险外伤就医报销流程

2、上虞区城乡居民医疗保险外伤医疗费申请表

3、上虞区城乡居民基本医疗保险外伤公示单

4、函

                                 绍兴市上虞区人力资源和社会保障局

                                      二〇一四年三月十九日