各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

    《绍兴市上虞区慢性病防治工作规划》经区政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　绍兴市上虞区人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　 　　2014年4月1日

 绍兴市上虞区慢性病防治工作规划

（2013-2016年）

为积极推进慢性非传染性疾病（简称“慢性病”，下同）防治工作，有效遏制我区慢性病快速上升势头，促进城乡居民身体健康，保障经济社会可持续发展，根据省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012-2015）》及《绍兴市慢性病防治工作规划（2012-2015）》要求，结合我区工作实际，制定本规划。

一、背景

慢性病是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的一组疾病，具有流行广、病程长、费用贵和健康损害大、社会危害重等特点，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化和老龄化的推进和生态环境、生活方式的改变，慢性病的发病和死亡呈快速上升趋势。全国现有确诊患者2.6亿人，慢性病导致的死亡已经占到总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。

我区慢性病防控形势同样不容乐观，慢性病呈逐年增长趋势。全区监测资料显示，我区≥35 岁人群的高血压患病率逐年上升，防治形势十分严峻。截止2012年底，全区登记在册的高血压患者达6.2万余例，35岁及以上人群高血压患病率12.43%；糖尿病患者1万余例，35岁及以上人群糖尿病患病率2.07%。城乡居民中不合理膳食、缺乏运动、超重、肥胖等慢性病危险因素普遍存在。2012年全区报告死亡人数5312例，其中列全市居民死因前2位的为恶性肿瘤、心脑血管病，死亡人数达2972例，约占总死亡人数的56%。慢性病已成为影响居民身体健康最为突出的威胁，成为群众因病致贫返贫的重要原因，是重大的公共卫生问题，若不及时有效控制，将制约经济社会的可持续发展。

国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。改革开放以来，我区经济社会快速发展，人民生活水平不断改善，群众健康意识显著提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。近年来，我区结合实际、积极探索，初步建立了慢性病防控体系框架；死因、慢性病监测网络直报系统实现全覆盖；建立社区高血压、糖尿病防治示范区，积累了一定经验。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，工作机制尚未建立，保障措施还不完善，防治网络尚不健全，服务能力相对低下，防控意识有待提高。“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要举措，列入我区建设“省卫生强市（区）”的重要内容，采取有力有效措施，遏制慢性病高发态势，减轻其给居民健康和经济社会带来的负面影响。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门合作、社会参与。以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

（三）坚持突出重点、分类指导、注重效果。充分考虑不同乡镇社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定适合不同乡镇的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

三、目标

（一）总体目标。到2016年，初步建成与我区全面小康社会和省卫生强市（区）建设相适应的慢性病防治体系，提高群众健康水平与生命质量，减少过早死亡和致残，延长居民健康期望寿命。

（二）具体目标：

——防控工作机制建立健全。建成政府主导、相关部门密切配合的、跨部门慢性病防治协调机制；全面开展全民健康生活方式；积极创建国家级慢性病综合防控示范区。

——防治体系建设不断完善。健全人群死因、慢性病发病监测体系；积极开展慢性病及危险因素监测；慢性病防控专业人员占疾控机构专业人员比例达10%以上；完善区、乡镇（街道）两级慢性病专病防治网络。

——群众健康素养得到提高。慢性病防控核心信息人群知晓率达60%以上；35岁以上成人血压、血糖和血脂知晓率分别达到70%、50%、30%；人均每日食盐摄入量降至9克以下；成年人吸烟率降至25%以下；经常参加体育锻炼人数比例达35%以上。

——筛查干预范围逐渐拓展。成人、儿童青少年肥胖率分别控制在10%、8%以内；积极开展重点癌症早诊早治；适龄儿童窝沟封闭覆盖率达20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

——疾病管理水平有效提升。高血压、糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

四、工作措施

（一）广泛健康宣教，提高慢性病防治意识。充分发挥报纸、广播、电视、网络等大众媒体作用，广泛宣传慢性病防治知识，积极组建健康教育专家团、讲师团和志愿者宣教团，切实加强公共场所、城乡社区、医疗机构、各类学校等重点区域的健康教育阵地建设，全面实施全民健康促进行动，大力推进全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范餐厅、示范食堂和健康促进学校、健康促进医院创建。通过舆论宣传活动、健康素养巡讲活动、卫生宣传日活动、防病知识普及活动等群众喜闻乐见、形式多样、内容丰富的活动，普及慢性病防治知识，促使人们养成良好的健康行为和生活方式。

卫生部门要制定和推广健康教育指南，指导开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康咨询、健康处方、专题讲座等形式普及健康知识；建立区级慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息，配合宣传部门组织主要媒体设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识。宣传部门、新闻单位等要将慢性病防治知识宣传作为健康知识传播的重要内容，纳入互联网和公益宣传计划，坚持经常性宣传和集中宣传相结合，引导群众形成健康生活方式。教体部门应将慢性病防控作为健康促进学校创建重要内容。工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。机关、企事业单位要结合自身特点做好相应宣教工作。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

（二）完善政策措施，控制慢性病危险因素。积极推进全民健康生活方式行动，制订落实有利于健康的公共政策措施，促进有利于慢性病防治的社会、经济、文化和市场环境形成。切实加强烟草控制工作。全区根据《浙江省爱国卫生促进条例》相关要求，制定公共场所控制吸烟规定，继续加大控烟宣传教育力度，严禁向未成年人销售烟草，全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、学校等要率先成为无烟单位；鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

逐步完善公共营养政策。农林渔牧部门要调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；经信部门应引导并支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发和生产；商务部门要倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品；食品企业、集体供餐和餐饮单位要组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识并知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。

积极营造运动健身环境。教体部门要加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率，落实中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环保部门要加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；工会要加大对职工体育锻炼习惯的干预，多种形式组织活动；机关、企事业单位要建立工间操制度；社区要积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员相结合的工作模式。

（三）加强健康管理，实施慢性病综合防治。城乡社区卫生服务机构应做好社区诊断，明确辖区主要健康问题，针对性开展慢性病防治工作。全面落实医疗机构35岁以上首诊测血压制度，认真做好参合农民、参保居民和退休人员等健康体检工作，规范实施基本公共卫生服务项目，积极发现慢性病患者和高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等），建立居民电子健康档案，依照相关技术指南和工作规范，开展普通人群健康教育，帮助形成维持健康生活方式；推进慢性病高风险人群的干预、评估，减少疾病发生或延缓疾病进程；实施对慢性病患者的规范诊治、管理，强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“慢性病患者健康俱乐部”等模式，努力提高患者规范管理率和控制率。结合工作实际，探索推进口腔保健、慢性阻塞性肺病管理和对癌症患者开展随访和康复指导等工作，力争到2016年，社区卫生服务中心均能开展血糖测定与简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和30%的乡镇卫生院能开展口腔预防保健服务。发挥功能社区在慢性病防治中的作用，政府机关、企事业单位要积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理；有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

落实专业防治机构与医院在慢性病综合防治中的作用。疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种，并进行督导和评价。卫生部门要推广高血压、糖尿病社区综合防治与适龄儿童窝沟封闭、重点肿瘤筛查等慢性病防治适宜技术，及时对医疗机构专科诊治从业人员进行诊治规范培训和督导评估，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复；各医疗机构要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入，在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。各相关专业学会要充分发挥学术优势，积极参与慢性病防治工作。坚持中西医并重，深入学校、社区、家庭普及中医药养生和防治知识，发挥中医药“简、便、验、廉”的特点，推进中医药“治未病”工作。有条件的乡镇（街道）开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（四）明确职责分工，完善慢性病防治机制。卫生行政部门应明确职能部门并落实人员负责慢性病防治工作，建立疾病预防控制机构、医院、城乡社区卫生服务机构分工负责、分级管理机制；将慢性病防治工作纳入对医疗卫生机构责任制考核目标，作为基本公共卫生项目考核重要内容；牵头建立业务管理协调组织，做好慢性病防治计划和工作方案，制定适合本区域慢性病管理的具体流程和运行机制，协调落实慢性病防治的措施，定期组织开展考核评估。要结合实际推进慢性病专业防治机构建设，合理规划并切实加强专病防治机构的组建。疾病预防控制机构应建立并充实慢性病防控科室，落实专人负责慢性病防控工作；疾病预防控制机构应协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防治规划和方案的制定和实施，组织进行慢性病及相关危险因素监测，提供业务指导和技术管理，探索开展临床预防服务与评价。各区级医疗机构应根据诊疗范围，设立相应科室和配备工作人员，按照《浙江省慢性病监测信息管理系统》等要求落实有关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为城乡社区卫生服务机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导。健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。城乡社区卫生服务机构要切实加强预防保健科室建设，配备慢性病防治必要设备和工作人员，负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

要充分发挥疾病预防控制机构在慢性病防治技术管理中的牵头作用，建立其与各医疗卫生机构间分工协作、信息共享、优势互补的工作机制。要按照资源整合、优化配置、提升效率、功能共享的原则，统筹配置区域医疗卫生资源，构建城乡社区卫生服务机构与区级医疗机构间双向转诊机制，区级医疗机构应结合实际设立专病诊疗中心（科室）或每天预留部分专家诊号，用于满足城乡社区卫生服务机构转诊的慢性病患者优先诊疗需求；建立城乡社区卫生服务机构与区级医疗机构间的技术指导机制，通过对口帮扶、巡回诊疗、培训进修、技术支持等方式，全面提升城乡社区卫生服务机构慢性病防治能力。

（五）注重科研培训，提升慢性病防治水平。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。有关部门应在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。要抓住重点和关键的防治技术问题，探索慢性病综合防治模式，掌握国内外先进技术成果，及时优化慢性病防治策略措施；要加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术，创建特色鲜明、区乡村统一的慢性病基层卫生适宜技术示范基地。积极争取国际、国内合作项目，借鉴国内外先进经验，开展技术、人才和信息的交流以及科研项目的合作，提高慢性病防治水平。

实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在住院医师（含全科医生）和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

五、保障措施

（一）加强组织领导，推进规划实施。充分认识做好慢性病防治、促进人民健康的重要性和紧迫性，将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，切实加强对慢性病防治工作的组织领导；要把加强慢性病防治作为深化医药卫生体制改革、改善民生、促进经济平稳发展和社会和谐稳定的大事来抓，将慢性病防治工作纳入我区经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理；要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本地防治规划和年度工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。

（二）履行部门职责，实行综合治理。加强部门间协调沟通，建立相关部门间慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

卫生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容。研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

宣传部门组织各新闻单位开展公益性宣传活动，普及慢性病防治知识，倡导健康合理的生活方式。

发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

教育体育部门将营养、慢性病和用眼卫生、口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和确保中小学生校园锻炼的时间和质量。贯彻落实《全民健身条例》，积极推行全民健身计划，宣传和普及科学健身知识，指导并开展群众性体育活动。加强科学指导，逐步提高学校体育设施及公共体育设施的开放程度和利用率。

科技部门积极组织开展慢性病防治干预科研项目攻关，加大相应科研投入力度，开展慢性病长期监测研究。

民政部门做好社区健康促进的推广和普及；协助开展做好死亡监测工作；进一步完善贫困慢性病患者及家庭的救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，及时纳入医疗救助范围。

财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

人力资源社会保障部门积极完善各类医疗保险政策，做好城乡居民医保、城镇职工医保与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。

经信、环境保护、农业、商务、广电新闻、市场监督管理等部门和工会、妇联、科协要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

（三）加大财政投入，完善保障机制。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，研究落实慢性病防控专项经费，不断增加公共财政投入，逐步扩大慢性病防控范围。将慢性病防控作为基本公共卫生服务项目重要考核内容，加大基层慢性病防治投入，满足服务内涵延伸和服务范围拓展需要。积极探索慢性病防治专业机构财政补助倾斜政策，改革试点公立医院承担慢性病防控等公共卫生服务补偿办法，构建上下联动的综合防控格局。完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导国际组织、企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

完善慢性病防治保障制度。加强基本医疗保障制度建设，逐步提高保障水平，减轻参保慢性病患者的医疗负担。探索将慢性病防治项目纳入城乡居民医保报销范围，做好与公共卫生服务在支付上的衔接，提高对重点慢性病的门诊和住院报销比例。推进医疗救助制度建设，进一步完善对贫困慢性病患者的医疗救助政策。巩固完善基本药物制度，在增补的非基本药物品规中，充分考虑慢性病患者用药需求，适当增加慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，加强药品监督检查，确保为慢性病患者提供适宜、安全的治疗药物。

（四）抓好示范创建，带动整体发展。积极开展慢性病综合防控示范区建设，通过示范创建，建立一批工作机制完善、政策措施到位、管理体制顺畅、防治体系健全、社会氛围良好的示范点，进而带动全区慢性病防治的全面开展，推进规划的实施。各部门、乡镇（街道）可根据工作实际，制定工作计划与考核标准，开展慢性病防控示范乡镇（街道）和全民健康生活方式活动示范社区、示范单位、示范餐厅、示范食堂创建，推动慢性病防治工作不断深入。到2016年，我区力争创建成为国家级慢性病综合防控示范区。

要充分发挥公共卫生工作委员会和爱国卫生运动委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇和卫生单位考核标准的重要内容。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

（五）强化监测考评，督促任务落实。要统筹利用现有资源，建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，完善辖区脑卒中、冠心病急性事件、糖尿病、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，探索慢性病社区管理数据库建设，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度，加强预测、预警和趋势分析能力，为规划实施情况评价、防治策略措施调整提供科学依据。

要建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，卫生部门要将会同有关部门建立评价体系，针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。采取自查、抽查相结合方式，运用措施评价和结果评价的方法，对规划实施情况进行评估，评价全区在政府领导下、相关部门和机构落实慢性病防治计划情况，包括组织领导、资源保障及各项干预措施贯彻执行情况，掌握规划目标实现情况，为制定下一阶段慢性病防治规划提供依据。