各区县（市）医疗保障局、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局：

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）要求，充分发挥医保支付在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置方面的杠杆作用，保障参保人员权益，防范化解医保基金运行风险，根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号），现将《宁波市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革工作方案》印发给你们，请遵照执行。

宁波市医疗保障局 宁波市卫生健康委员会

宁波市财政局 宁波市人力资源和社会保障局

宁波市市场监督管理局

2019年9月20日

宁波市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案

一、工作目标

实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。2019年，医共体支付方式改革启动，总额预算管理全面实施，按照全省统一的按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）及其付费点数计算办法，启动宁波市入组疾病基准点数测算。2020年，医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成，推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。2021年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

二、基本原则

——保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

——健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。

——因地制宜。充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。

——分类推进。在夯实总额预算管理基础上，坚持点面结合，积极稳妥分类推进DRGs点数法付费、按人头付费、按床日付费等多元复合支付方式改革，确保不影响医院正常运行和参保人员享受待遇。

二、重点任务

（一）完善总额预算管理

1.合理编制总额预算。坚持以医保基金预算管理为基础，实施基本医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度市区、奉化区及各县（市）（以下简称市区和各县（市）各自的医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度基金收入预算、GDP增速、城乡居民可支配收入和医疗服务数量、质量、能力等因素，由市区和各县（市）医保行政部门会同财政、卫生健康部门，通过一定会商机制，分别确定下一年度统筹区职工医保和城乡居民医保的费用增长率、费用总额预算。

2.科学分配额度。根据确定的医保费用总额预算，合理分配各医共体及其他各定点医疗机构年度预算总额，年度预算总额包括住院（含家庭病床、留院观察）、门诊（含门诊特殊病种、门诊外配处方、院外检查治疗、应急记账）费用。各定点医疗机构的年度预算总额以该院上一年度医保付费决算总额(含医疗机构结余留用部分，不含医疗机构超支分担部分，下同）为基础，结合所在地总额预算年度增长率确定。其中，医共体的年度预算总额以该医共体全部成员单位上一年度医保付费决算总额为基础，结合所在地总额预算年度增长率确定。新增定点医疗机构纳入定点当年，原则上结合同类同级别医疗机构预算额度情况及实际运行时间纳入总额预算管理，具体办法由市区和各县(市)确定。

住院医疗费用的预算额度分配，在实施DRGs点数法付费前，按上述办法分配到各医共体及其他各定点医疗机构；对相关医疗机构实施总额预算管理基础上的按病种付费办法，住院总额统算费用将该医疗机构内按病种付费的费用剔除，并按被剔除费用占统算费用的比例，相应减少医疗机构年度预算总额。全面实施住院DRGs点数法付费后，以市区或各县（市）为一个整体预算单位，不再细分到各医共体及其他医疗机构。

宁波市内跨区域就医发生的费用纳入就医地分配医疗机构医保费用预算总额，宁波市外参保人员在我市异地就医费用暂不纳入。参保人员使用重点保障药品、宁波市外就医、定点零售药店非处方购药、在经办机构零星报销的费用，以及限定个人账户、自负段结算的单位内部医疗机构费用，暂不纳入总额预算，实行按项目付费。

3.强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。医共体或定点医疗机构医保年度费用统算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担比例可与服务质量评价相结合，具体办法比例由市区和各县（市）自行设定并动态调整。市区统筹区“结余留用、超支分担”的责任共担机制暂按以下办法执行：

医共体或定点医疗机构年度费用统算出现结余的，在按实际发生付费的基础上，预算总额的80%（含）-90%部分及90%（含）-100%部分，按市区医疗机构基金总体支付比例折算，分别由医共体或定点医疗机构按一定比例分享，预算总额的80%以下部分，医共体或定点医疗机构不再分享；出现超支的，在按预算总额付费的基础上，预算总额的100%-110%（含）及110%-120%（含）部分，按市区医疗机构基金总体支付比例折算，分别由医共体或定点医疗机构按一定比例分担，超出预算120%以上部分，医共体或定点医疗机构全额分担，基金不再支付。

4.优化决算管理。医保付费年度统算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致医保费用支出发生重大变动的，医保总额预算可经部门会商后给予合理调整；对年度内市区和各县（市）各自的区域内与区域外、医共体与非医共体之间费用占比发生较大变化的，适当调整医共体和定点医疗机构的预算总额。医保总额预算调整的具体办法由市区和各县（市）确定。

（二）实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革