湖办[2010]77号

 

湖 塘 街 道 办 事 处

关于印发2011年度湖塘街道新型农村合作医疗制度实施细则的通知

 

各村（居）、企事业单位：

现将《2011年度湖塘街道新型农村合作医疗制度实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

                                   

 

 

 湖塘街道办事处

                                 二O一0年十二月六日

 

主题词：△新农合   实施细则   通知

报：县新型农村合作医疗办公室                 发：班子成员、驻村指导员

街道社事办                 校对：朱永华          2010年12月7日印发

（共印60份）

2011年度湖塘街道

新型农村合作医疗制度实施细则

 

根据《2011年度绍兴县新型农村合作医疗制度实施办法》（绍县政发〔2010〕36号）文件精神，制定本实施细则。

一、实施时间

2011年1月1日至2011年12月31日。

二、参加对象

户籍在本街道所有未参加县内外城镇职工基本医疗保险和其他基本医疗保障的城乡居民（农业人口和非农业人口）。

三、筹资标准

2011年度新型农村合作医疗统筹基金统一按人均500元的标准筹集，其中8元用于医疗救助。

1、个人出资：以户为单元,按每人150元的标准缴纳统筹基金。其中重点优抚（抚恤优待）对象和持有《绍兴县最低生活保障社会救济证》、《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上人员的个人缴费部分，由县、街道财政按各50％的比例补助。

2、县财政补助：按实际参加人数每人补助209元。

3、街道财政补助：按本街道实际参加人数每人补助120元。

4、中央和省财政补助：全额用于新型农村合作医疗补偿（2010年度农业人口每人21元）。

5、鼓励企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗基金。

四、筹资程序

（一）收取个人统筹基金。由街道合作医疗报销窗口提供以村（居）为单位的2010年度新型农村合作医疗参加家庭及成员清单，作为基础名单。由村（居）干部在街道干部指导下，根据参加家庭自愿的原则，以户为单元收取参加人员的个人统筹基金。收费时务必严格把关，特别要注意参加对象是否已参加其他基本医疗保障、是否为本街道户籍人员及整户参加三个关键问题。

1、收费登记：收费可采用村 (居) 设点、上门收取或其他形式，落实专门人员，采取边宣传、边收费、边登记的方式。对原参合家庭继续参加的，收取统筹基金后在上述家庭成员清单上打“√”确认，新增户和人员按上述清单格式单独制表登记。所有参加家庭均须由家庭成员核对信息无误后签名确认。对不再参加的家庭和人员可在清单上直接划去。

在收费登记时，务必重新核对和更新原参加人员的户籍性质〔分农民和城镇居民（包括已农转非的被征地农民），下同〕 、人员类型（分普通、低保、优抚、二级及以上残疾四类，下同）。新增人员的姓名、性别、家庭住址、身份证号码(未成年人见户口簿)、户籍性质、人员类型、户主姓名及与户主关系等信息一定要准确完整填写，不得缺项。

2、整户概念：一户家庭内除已参加城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的人员外，都必须参加。如学生、外出经商或务工人员、参加商业保险人员等都必须参加。已参加城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的家庭成员不必参加(须查验凭证，并登记参加医保的地点及个人医保编号)。如原参合家庭已分户，依据事实予以办理分户。

3、户籍界定：以筹资时户籍状况为准，非本街道户籍的人员不能参加。即使参加，也不能享受合作医疗报销待遇，参合费用也不退还。但参合家庭中如有外来人员与本街道户籍人员结婚，已常住本街道但还未落实户籍的，如本人要求参加，可凭结婚证和身份证明参加，没有身份证明的一律不能参加。对确定在2010年底退伍回湖塘街道的湖塘籍军人可作为其入伍前户籍所在家庭成员整户缴费参加。

4、重点优抚（抚恤优待）对象、低保对象和二级及以上残疾人员名单由民政部门和残联提供（以2010年12月份为准），街道办事处、合医办要严格审核把关。

5、筹资结束后县新型农村合作医疗办公室(以下简称合医办)将与县社保局、公安局进行数据核对，对重复参加人员、非本街道户籍人员、非整户参加家庭予以剔除。

（二）数据报送和信息录入

1、收费完成后，村（居）汇总参合人员、参合户、2011年新参合人员和2010年参合而2011年不再参合人员的数据，分农民和城镇居民，分别填写《表1　2011年度绍兴县新型农村合作医疗参加家庭成员清单》、《表２　2011年度绍兴县新型农村合作医疗户参加情况登记表》、《表3　2011年度绍兴县新型农村合作医疗新参加人员登记表》和《表4　2011年度绍兴县新型农村合作医疗退合人员登记表》，其中人员类型务必准确标注。各一式二份，一份于12月19日前报街道办事处，一份村（居）留底备查，作为参加情况的原始依据。

2、街道办事处汇总各村（居）上报的参合数据，按农民和城镇居民分别填写《表5  2011年度绍兴县新型农村合作医疗村（居）参加情况汇总表》、《表６ 2011年度绍兴县新型农村合作医疗农业人口参加和筹资情况汇总表》和《表7　2011年度绍兴县新型农村合作医疗城镇居民参加和筹资情况汇总表》，加盖街道公章后，一式三份，一份留存，二份于12月20日前报县合医办,同时报送电子文档。报表人数必须与录入新农合计算机管理系统的数据一致，人数不一致的将以新农合计算机管理系统统计数据为准。

3、街道合医办必须在12月25日前完成参合人员的计算机信息录入工作，以确保2011年1月1日能按时启动新一轮新农合的实时刷卡报销。

（三）县合医办经审核后，向新参加成员发放《绍兴县新型农村合作医疗卡》，其中第四轮（2007年7月）后已参加过新型农村合作医疗的人员，继续使用原卡，不再重新发卡，如卡已遗失则作挂失补卡处理。

（四）合作医疗户和人员的编码规则

参加合作医疗的家庭实行一户一号，号码共8位，设置规则如下：

 　　囗囗　　  　　囗囗　　　 囗囗囗囗　　

镇(街道)代码　  村(居)代码　  　户代码

镇（街道）代码与上轮相同（04）：宾舍村（01），五丰村（02），古城村（03），陌坞村（04），湖塘村（05），鉴湖村（06），湖中村（07），型塘村（08），香林村（09），岭下村（10），夏泽村（11），铜井村（12），永联村（13），兴华村（14），永信村（15），湖塘居委会（16），型塘居委会（17）。

新增参合家庭户号从2010年的尾数起编制；2011年退合家庭的户号予以保留，不能用于新增户。

参加合作医疗的家庭成员实行一人一号一卡，新参加人员的编号由街道合医办编制，具体规则是在上述户号的前面加上330621、后面再加二位数的家庭成员序号，共16位数。

前几轮已参加过的人员及县内户籍迁移人员，仍用原合作医疗号，不得更改。

五、就医管理

(一)定点和特约医疗机构

定点医疗机构：本县19个镇、街道医院（包括下属社区卫生服务机构，下同）及绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院、绍兴第三医院、绍兴县妇女儿童医院、绍兴县滨海医院、绍兴县计划生育宣传技术指导站、绍兴瑞金医院。

特约医疗机构：绍兴市人民医院、绍兴市第六人民医院、绍兴市第七人民医院、绍兴市妇幼保健院、绍兴市中医院、绍兴文理学院附属医院、绍兴市第五医院；浙江大学医学院附属第一医院（浙益眼科除外）、附属第二医院、附属妇产科医院、附属儿童医院、附属邵逸夫医院，浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、武警杭州医院；上海复旦大学附属华山医院(总院)、附属中山医院(总院)，上海交通大学医学院附属瑞金医院(总院)。

（二）住院

可在定点医疗机构、特约医疗机构、市内其他镇（街道）医疗机构和县外其他县级及以上公立医疗机构自主选择就医。

（三）特殊病种门诊

1、特殊病种范围

（1）恶性肿瘤放（化）疗。

（2）尿毒症肾透析。

（3）城镇职工医保制度规定的组织器官移植后抗排异治疗。

（4）慢性再生障碍性贫血。

（5）系统性红斑狼疮伴有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者。

（6）血友病。

（7）精神病。

（8）糖尿病合并感染或有心、肾、脑、眼、神经系统并发症之一者。

（9）在归口医院诊治的肺结核病(陈旧性肺结核病除外)。

2、特殊病种申请

患上述疾病的参合人员，可由本人或家属持县级及以上医院的确诊诊断证明（精神病必须由专科医院出具）、合作医疗卡、身份证明、有效诊断依据（恶性肿瘤必须有县级以上医院出具的病理切片报告原件或加盖医院公章的复印件），选择绍兴市人民医院、绍兴市第七人民医院、绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院其中一家医院办理特殊病种门诊治疗申请手续（其中精神病仅限绍兴市第七医院、肺结核病仅限绍兴县中心医院办理），再经街道合医办审核认定并网上报县合医办备案。

3、经审核备案后的特殊病种患者可在县级及以上定点和特约医疗机构门诊自主选择就医。

（四）普通门诊

可在县内19个镇、街道医院（包括下属社区卫生服务机构）门诊和县级定点医院中医类门诊自主选择就医。

（五）报销范围

1、在规定医疗机构发生的符合本县新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险制度有关用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、报销标准等规定的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和普通门诊医疗费用。

2、住院床位费支付标准，每天最高不超过30元。

3、符合报销范围的材料费1万元以上部分自负40%后再按比例报销。

（六）不予报销的费用

1、服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

（2）出诊费、家庭病床、特别护理、特需医疗服务费（如：点名点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、口吃矫治、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。

（3）各种健康体检及康复性医疗。

（4）各种预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PECT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、胶片、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及丙类材料费。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

（3）近视眼矫正术。

（4）气功、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、心理治疗、暗示治疗等辅助性治疗项目。

5、其他

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）出国出境期间所发生的一切医疗费用。

（4）违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、服毒、吸毒等的医疗费用；机动车交通事故、医疗事故、工伤事故及其他因第三者责任造成而产生的医疗费用。

（5）怀孕、分娩、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用。

（6）住院期间加收的其他各类商业保险费及各种杂费。

（7）挂牌住院或冒名住院所发生的住院医疗费用。

（8）绍兴县城镇职工基本医疗保险制度规定的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其他费用。

（9）参合人员暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用。

（10）因重大传染病流行或群体性食物中毒等突发公共卫生事件所需的防治经费，原则上不从新型农村合作医疗资金中列支。

六、报销标准及其他待遇

（一）住院

１、起付标准。定点及特约医疗机构：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元。其他按规定可报销的非定点、非特约医疗机构起付标准800元。第二次住院起付标准按上述相应标准的50%计算。

２、最高支付限额。参合年度内个人最高支付限额（指累计可报销费用，下同）171000元。

３、县内定点医疗机构和绍兴市区特约医疗机构住院费用报销标准：

（1）起付标准以下部分不予报销，也不予累计。

（2）起付标准以上至最高支付限额部分报销80%。

4、其他县外县级及以上公立医疗机构和市内其他镇(街道)医疗机构的住院医疗费用，先按上述报销标准计算后，再按以下折扣报销：

（1）市内其他县级及以上公立医疗机构和镇(街道)医疗机构70%。

（2）省级特约医疗机构80%；省级非特约公立医疗机构和省内其他市的县级及以上公立医疗机构60%。

（3）省外特约医疗机构70%；省外县级及以上非特约公立医疗机构50%。

５、按照省卫生厅和民政厅的要求，2011年我县开展提高农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作。0-14周岁（含14周岁）参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6个病种在指定医院住院的，在享受新农合医疗费用补偿后，限定费用实际补偿率未达到70%的，由民政局补偿至限定费用的70%，对符合医疗救助条件的患者，救助至限定费用的90%。

（二）特殊病种门诊

经审核认定并备案的特殊病种参合人员，在享受住院医疗费用报销的同时，其备案之日起发生的特殊病种门诊医疗费用可以按住院医疗费用的补偿比例报销，但两者相加个人最高支付限额仍为171000元。

（三）门诊

1、县内镇(街道)医院（包括下属社区卫生服务机构）的一般门诊医疗费用报销35%，其中国家和省基本药物目录内药品费用报销40%；中药饮片和中医诊疗费用报销45%。

2、县级定点医疗机构门诊的中药饮片和中医诊疗费用报销40%。

3、参合年度内个人最高支付限额1200元。

（四）健康体检

参加新型农村合作医疗人员可在街道医院享受两年一次的免费健康体检。

（五）医疗救助

县政府继续实行与新型农村合作医疗制度相配套的城乡困难群众医疗救助政策，具体由民政部门管理实施，卫生部门配合。

七、报销方法

参加新型农村合作医疗的人员，凭绍兴县新型农村合作医疗卡和相关身份证明，在规定医疗机构自主选择就医，并按以下规定报销医疗费用：

（一）在县内和绍兴市区所有定点和特约医疗机构就诊的，一律凭绍兴县新型农村合作医疗卡和相关身份证明，即时刷卡报销医疗费用。不再受理联网医疗机构的发票报销。

（二）在符合规定的非联网医疗机构发生的住院医疗费用，凭原始发票、费用明细（汇总）清单（须有医院盖章）、出院小结（须有医院盖章）、有效身份证明、合作医疗卡等相关凭证到街道医院新型农村合作医疗报销窗口办理报销手续。

（三）在符合规定的非联网医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，凭原始发票（须有费用明细）、有效身份证明、合作医疗卡及其他相关证明到街道医院新型农村合作医疗报销窗口办理报销手续。可集中一次报销，也可分次报销。

（四）特殊病种门诊和普通门诊医疗费发票报销截止日期为2012年1月31日；住院医疗费发票报销截止日期为2012年3月31日，逾期不再办理。住院期间跨参合年度的，必须在2011年12月31日中途结帐。

八、监督管理

（一）加强合作医疗基金监管。进一步健全合作医疗财务管理制度、基金审计制度，严格落实补偿费用公示制度。县合医办每月通过网络向社会公布全县合作医疗基金运行情况，街道合医办次月5日前在所在村（社区）上墙公示各村（社区）上月合作医疗费用补偿情况，接受社会和群众的监督，增强基金使用透明度，确保基金运行安全。

（二）医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门给予通报批评，限期整改，造成合作医疗基金损失的，由县合医办向其追回损失。情节严重的取消定点或特约医疗机构资格。

1、给参合人员挂牌住院的。

2、诊治时不严格验证、不验证或弄虚作假，给未参合人员冒名诊治的。

3、违反县新型农村合作医疗用药规定超量开药、不合理用药，以及利用工作之便串换药品的。

4、给参合人员报销不属于合作医疗规定范围医疗费用的。

（三）参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一的，视情节轻重暂停其享受合作医疗费用报销待遇3-6个月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消今后参合资格；触犯法律的，依法追究法律责任：

1、将合作医疗卡借与他人就医、报销的。

2、符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的。

3、弄虚作假，骗取合作医疗报销基金的。

4、合作医疗证遗失未及时办理挂失手续或保管不当，造成合作医疗基金损失的。

（四）县合医办和街道报销窗口工作人员有下列行为之一的，予以行政处分，追回损失，触犯法律的，依法追究法律责任：

1、工作失职或违反财经纪律造成统筹资金损失的。

2、贪污、挪用合作医疗统筹资金的。

3、利用职权和工作之便索贿、受贿和徇私舞弊的。

（五）参合人员在参合年度内出现下列情形的，中断本医疗保障关系，且所缴纳统筹基金不予退还：

1、参合人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

2、发现在参加本医疗保障前已参加县内或县外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

3、发现在参加本医疗保障时为非本县户籍人员。

4、参合人员在参合年度内死亡的，由村（居）委会负责向街道合医办办理中止手续。

5、政策规定的其他应中断本医疗保障关系的情形。

本实施细则由县合医办负责解释，与2011年度绍兴县新型农村合作医疗制度实施办法配套实施。

 

附件：表1 2011年度绍兴县新型农村合作医疗参加家庭成员清单

表2 2011年度绍兴县新型农村合作医疗户参加情况登记表

表3 2011年度绍兴县新型农村合作医疗新参加人员登记表

表4 2011年度绍兴县新型农村合作医疗退保人员登记表

表5 2011年度绍兴县新型农村合作医疗村（居）参加情况汇总表

 

 

 

表1　2011年度绍兴县新型农村合作医疗参加家庭成员清单

 

　　　　　镇(街道)　　  　　村(居)（公章）    　户籍性质  农民/城镇居民

填表人　　　　　联系电话　　　　　

说明：  1、人员类型分普通、重点优抚、低保、残疾(二级以上)四类，请按筹资时情况准确填写;新增户请在备注栏注明。

2、此表一式二份，一份村（居）留存，一份报街道合医办。

 

表2　2011年度绍兴县新型农村合作医疗户参加情况登记表

 

　　　 　镇(街道)　 　　　村(居)（公章）      户籍性质 农民/城镇居民

填表人　　　　　联系电话　　　　　

 

说明：此表一式二份，一份村（居）留存，一份报街道合医办。

 

表3　2011年度绍兴县新型农村合作医疗新参加人员登记表

 

　 　　 　镇(街道)　  　 　　村(居)（公章）      户籍性质 农民/城镇居民

填表人　　　　　联系电话　　　　　

 

说明：  1、人员类型分普通、重点优抚、低保、残疾(二级以上)四类。

２、此表一式二份，一份村（居）留存，一份报街道合医办。

表4　2011年度绍兴县新型农村合作医疗退保人员登记表

 

　  　　 　镇(街道)　  　 　　村(居) （公章）    户籍性质　农民/城镇居民　

序 号	户主姓名	成员姓名	性 别	身份证号码	家庭住址	人员 类型	与户主 关  系	退保 原因
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
合计

填表人　　　　　联系电话　　　　　

 

说明：  1、人员类型分普通、重点优抚、低保、残疾（二级以上）四类。

2、请在备注栏注明退保原因。

3、此表一式二份，一份村（居）留存，一份报街道合医办。

 

表5　2011年度绍兴县新型农村合作医疗村（居）参加情况汇总表

 

　  　　 　镇(街道)（公章）         　         户籍性质 农民/城镇居民

填表人　　　　　联系电话　　　　　

 

说明：此表一式三份，一份村留存，二份加盖村公章后，于12月17日前报街道合医办,同时报送电子文档。