镇政府[2012]57号

 

 

关于开展2013年度城乡居民合作医疗工作的

通             知

 

各村（居）：

为进一步推进我镇城乡居民合作医疗工作，根据县政府文件精神，结合我镇实际，确定全镇参加2013年度城乡居民合作医疗的人口覆盖率不低于98%，以户籍在本镇未参加城镇职工基本医疗保险和政府举办的其它基本医疗保险的所有农民为基数。

城乡居民合作医疗工作纳入镇政府对各村岗位目标责任制考核。在12月11日前，完成任务数得基本分，完不成镇下达任务的每降1个百分点扣0.5分。

附一：2013年度漓渚镇各村城乡居民合作医疗参保任务数

附二：《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施细则》

 

 

                              漓渚镇人民政府

                        二○一二年十一月二十六日

 

 

 

主题词：社会保障  合作医疗  通知                    

漓渚镇党委政府办公室                             2012年11月26日印发

附一：

 

2013年度漓渚镇各村城乡居民合作医疗参保任务数

 

 2012年12月

 

注：计算比例时，上述纯农业人口数和履盖率中的人数为指导数，应除去在企业中参加的城镇职工基本医疗保险的人数，才可精确计算比例。

 

附件二：

 

2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度

实  施  细  则

 

根据《绍兴县人民政府关于印发2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施办法的通知》（绍县政发〔2012〕43  号）文件精神，制定本实施细则。

一、实施时间

2013年1月1日至2013年12月31日。

二、参加对象

未参加县内外城镇职工基本医疗保险和其他基本医疗保险的本县户籍城乡居民及常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员。

三、筹资标准

2013年度全县城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）统筹基金统一按人均900元的标准筹集。外县户籍宗教教职人员由其工作场所所在镇（街道、开发区）参照本县户籍人员筹资。

1、个人出资：以户为单元,按每人260元的标准缴纳统筹基金。

参加合作医疗（以下简称参合）的重点优抚（抚恤优待）对象和县委、县政府《关于进一步加强和完善困难群众社会救助工作的意见》（县委〔2012〕43号）规定的低保、低保边缘和因病致贫三类救助对象的个人缴费部分，由县、镇（街道、开发区）财政按各50％的比例补助。

持有《中华人民共和国残疾人证》人员的个人缴费部分，全额从县残疾人就业保障金列支。

2、镇（街道、开发区）财政补助：按本镇（街道、开发区）实际参加人数每人补助220元。

3、县级及以上财政补助：按全县实际参加人数每人补助420元。

4、鼓励企业、社会团体和个人资助合作医疗基金。

四、筹资程序

（一）统筹基金收缴。根据参加家庭自愿的原则，由村（居）干部以户为单元收取个人统筹基金。收费时务必严格把关，特别要注意参加对象是否已参加其他基本医疗保障、是否为本县户籍人员及整户参加三个关键问题。

1、收费登记：收费可采用村 (居) 设点、上门收取或其他形式，落实专门人员，采取边宣传、边收费、边登记的方式。

收费登记时，参合人员的姓名、性别、家庭详细住址、身份证号码(未成年人见户口簿)、户籍性质、人员类型、户主姓名及与户主关系、特殊人员相应证件号码等信息一定要准确完整填写，不得缺项,否则将无法制作社会保障卡。其中户籍性质分为农民、城镇居民（包括已农转非的被征地农民）和外籍宗教人员，人员类型分普通人员和特殊人员二大类，特殊人员又分优抚、低保、低保边缘、因病致贫和残疾五小类，同一特殊人员如果涉及到二个以上小类的，选择其中一类填写。

2、整户概念：一户家庭内所有户籍人员除已参加城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障人员外，都必须参加。

3、户籍界定：以筹资时户籍状况为准，除常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员外，其他非本县户籍人员一律不能参加。常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员名单由县民宗局确定并提供给宗教人员所在镇（街道、开发区）。

4、重点优抚（抚恤优待）及三类救助对象和残疾人员名单分别由县民政局和县残联提供给各镇（街道、开发区）。筹资时各镇（街道、开发区）要严格把关，并做好登记。

（二）数据报送和信息录入

1、收费完成后，村（居）汇总核对参合人员信息，按农民、城镇居民和外县籍宗教教职人员，分开填写《表1　2013年度绍兴县城乡居民合作医疗参加家庭成员清单》（附件1）。一式二份，一份于12月11日前报镇（街道、开发区）合作医疗办公室，一份村（居）留底备查，作为参加情况的原始依据。

2、镇（街道、开发区）汇总村（居）上报的参合数据，按农民、城镇居民和外县籍宗教教职人员分开填写《表2  2013年度绍兴县城乡居民合作医疗村（居）参加情况汇总表》（附件2），再填写《表3  2013年度绍兴县城乡居民合作医疗农业人口参加和筹资情况汇总表》（附件3）和《表4　2013年度绍兴县城乡居民合作医疗城镇居民参加和筹资情况汇总表》（附件4），各一式三份，加盖镇（街道、开发区）公章后，一份留存，二份于12月21日前报县合作医疗办公室,同时报送Excel电子文档。报表数据必须与合作医疗计算机管理系统数据一致。

3、各镇（街）合作医疗办公室必须在12月20日前完成参合人员的计算机信息录入或修改工作，以确保2013年1月1日能按时启动新一轮合作医疗实时刷卡报销。

（三）医疗卡发放。2013年起实行全市“一卡通”，全市范围内统一使用城乡居民社会保障卡刷卡报销。由市社会保险事业管理局统一制作，分级发放。在未发放社会保障卡前，可持本人身份证或户口本就医和报销。

五、中途参合

筹资截止日后，已经以户为单位整户参加绍兴县合作医疗的家庭中，如果有符合参加绍兴县合作医疗基本条件的下列新增人员，允许按相应规定中途缴费参合：

1、新出生婴儿。可在出生60天内，由其父母持新生儿户籍证明材料和出生证中途办理参合手续，并允许报销当年度医疗费用。

2、新获得本县户籍的复退军人、毕业返乡学生、外地婚嫁迁入人员、刑满释放人员等，允许在取得本县户籍30日内凭有关证明材料中途缴费参合,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。

3、中断（或终止）其他基本医疗保险人员。允许其在中断（或终止）其他基本医疗保险缴费30日内（其他基本医疗保险末次缴费日起30日内）凭有关证明材料中途缴费参合,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。

上述人员在超过规定办理时间后仍要求缴费参合的，从缴费90日后开始享受合作医疗政策待遇。

已参加其他基本医疗保障或户籍所在家庭未整户参加我县合作医疗的上述人员，不得中途参加本县合作医疗。

中途参合人员缴费标准不变。个人部分缴纳全年的费用，财政补助资金按参加年度的全年标准在下一年度一月份划拨到位。

符合中途参合条件的人员可携带户口簿、身份证和相关证明材料(出生证、结婚证、毕业证书、退伍证、刑满释放证明、其他基本医疗保险中止证明及缴费记录等)，去户籍所在地行政村（居）委会填写《中途参加城乡居民合作医疗申请表》（附件5），经行政村（居）委会、镇（街道、开发区）审核同意后，在上述规定时间内到县合作医疗办公室办理中途参合审批手续，并缴纳个人参合费用。

六、就医管理

（一）定点、特约医疗机构和其他医疗机构

1、定点医疗机构：

本县19个镇（街道）卫生院（包括下属社区卫生服务站及其他分支机构，下同）；绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院、绍兴第三医院、绍兴县计划生育宣传技术指导站、绍兴瑞金医院；绍兴市区和市内其他县（市、区）确定的当地合作医疗所有定点医疗机构。

2、特约医疗机构（省内23家、省外5家）：

浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江省新华医院、浙江医院、武警浙江省总队杭州医院、中国人民解放军第一一七医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、中国人民解放军第一一三医院、宁波市肝病医院、金华艾克医院。

上海复旦大学附属华山医院(总院)、上海复旦大学附属中山医院(总院)、上海交通大学医学院附属瑞金医院(总院)、上海第一人民医院、上海第六人民医院。

3、其他医疗机构：

指定点、特约医疗机构以外的其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构。

（二）住院

可在定点医疗机构、特约医疗机构和市外其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构自主选择就医。

（三）特殊病种门诊

1、特殊病种范围：

（1）恶性肿瘤放（化）疗。

（2）尿毒症肾透析。

（3）组织器官移植后抗排异治疗。

（4）脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝）

（5）脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）。

（6）高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）。

（7）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）。

（8）慢性再生障碍性贫血。

（9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经系统并发症之一者）。

（10）重性精神障碍性疾病。

（11）血友病。

（12）慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。

2、特殊病种申请及转诊

（1）必备资料：县级及以上医疗机构的确诊诊断证明（精神病、肝炎必须由专科医院出具）、社会保障卡、身份证明、有效诊断依据（恶性肿瘤必须有县级以上医疗机构出具的病理切片报告原件或加盖医疗机构公章的复印件）。

（2）办理医院：绍兴市人民医院、绍兴市第六人民医院（限慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎）、绍兴市第七人民医院（限重性精神障碍性疾病）、绍兴文理学院附属医院、绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院。

（3）办理程序：患特殊病种的参合人员，可由本人或家属持相关资料选择上述就近医院医保科办理特殊病种门诊治疗申请手续，然后持医疗机构出具的特殊病种门诊治疗审批单去户籍所在镇（街道）合作医疗办公室审核认定并网上报县合作医疗办公室审批备案。在一个结算年度内患者可根据本人意愿确定1-2家市内定点医疗机构诊治。

（4）转诊办理：特殊病种门诊一般应在上述选定的定点医疗机构诊治，确因疾病治疗需转市外特约医疗机构门诊医疗的，须凭经治定点医疗机构副主任医师以上签名的转外就医证明，到所在镇（街道）合作医疗办公室审核认定并网上报县合作医疗办公室审批同意，且只能选择一家特约医疗机构。

3、经审核备案后的特殊病种患者可在选定的定点医疗机构或经审批同意转诊的特约医疗机构门诊就医。

（四）普通门诊

可在县内19个镇（街道）卫生院（包括下属分支机构）门诊和县级定点医院中医类门诊自主选择就医。

（五）报销范围

1、在规定医疗机构发生的符合绍兴县合作医疗和城镇职工基本医疗保险制度有关用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、报销标准等规定的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和普通门诊医疗费用。

2、住院床位费支付标准，每天最高不超过40元。

（六）不予报销的费用

1、服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

（2）出诊费、家庭病床、特别护理、特需医疗服务费（如：点名点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费、特需病房住院发生的所有费用等）。

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视斜颈矫正术、口吃矫治、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。

（3）各种健康体检及康复性医疗。

（4）各种预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PECT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、胶片、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及丙类材料费。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

（3）近视眼矫正术。

（4）气功、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、心理治疗等辅助性治疗项目。

5、其他

（1）各种不孕不育症（女性不孕、男性不育）、性早熟、性功能障碍、性病的检查治疗。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）出国出境期间所发生的一切医疗费用。

（4）违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、服毒、吸毒等的医疗费用；交通事故、医疗事故、工伤事故及其他有第三者责任造成而产生的医疗费用。

（5）怀孕、分娩、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的相关费用。

（6）住院期间加收的其他各类商业保险费及各种杂费。

（7）挂牌住院或冒名住院、住院体检所发生的住院医疗费用。

（8）绍兴县城镇职工基本医疗保险制度规定的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其他费用。

（9）参合人员暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用。

（10）因重大传染病流行或群体性食物中毒等突发公共卫生事件所需的防治经费，原则上不从合作医疗基金中列支。

七、报销标准

（一）住院

1、起付标准。定点医疗机构：一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元。其他按规定可报销的特约、非特约医疗机构起付标准均为800元。

同一合作医疗年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。参合人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度后方可由合作医疗基金按规定支付。

2、最高支付限额。参合年度内个人累计最高支付限额（可报费用）250000元。

3、报销标准

（1）县内定点医疗机构：

①起付标准以下部分不予报销。

②起付标准以上至最高支付限额部分,镇(街道、开发区)定点医疗机构报销90%，县级定点医疗机构报销82%。

（2）县外医疗机构：

先由个人自理一定比例后，再按县内县级定点医疗机构报销比例报销：

①县外定点医疗机构自理10%。

②特约医疗机构自理25%。

③其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构自理50%。

（二）特殊病种门诊

备案之日起在选定的定点医疗机构或在经审批同意转诊的特约医疗机构发生的特殊病种门诊诊疗目录内医疗费用可以按上述住院医疗费用的相应报销比例报销，但两者相加个人累计最高支付限额仍为250000元。特殊病种门诊起付标准400元。

（三）普通门诊

1、县内镇(街道)定点医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、国家及省基本药物报销40%、中药饮片及中医诊疗费用报销45%。

2、县级定点医疗机构门诊中药饮片和中医诊疗费用报销40%。

3、普通门诊起付标准50元，参合年度内个人累计最高净报销限额700元。

八、报销办法

参合人员，凭城乡居民社会保障卡（在未发放社会保障卡期间，可持本人身份证或户口本），在规定医疗机构自主选择就医，并按以下规定报销医疗费用：

（一）在绍兴市内所有定点医疗机构就诊的，一律凭城乡居民社会保障卡（在未发放社会保障卡前，可持本人身份证或户口本）就医并即时刷卡报销医疗费用。原则上不再受理定点医疗机构的发票报销。

（二）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的住院医疗费用，凭原始发票、就诊医院盖章的费用清单和出院小结、有效身份证明、城乡居民社会保障卡等相关凭证到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。

（三）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，凭原始发票（须有费用明细）、有效身份证明、城乡居民社会保障卡及县合作医疗办公室要求的其他相关证明到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。可集中一次报销，也可分次报销。

（四）特殊病种门诊医疗费发票报销截止日期为2014年1月31日，住院医疗费发票报销截止日期为2014年3月31日，逾期不再受理。住院期间跨参合年度的连续参合人员，其起付标准、报销比例等均以出院年度为准；非连续参合人员，必须在2013年12月31日中途结帐。

九、监督管理

（一）加强合作医疗基金监管。进一步健全合作医疗财务管理制度、基金审计制度，严格落实补偿费用公示制度。县合作医疗办公室每月通过网络向社会公布全县合作医疗基金运行情况，各镇（街道、开发区）合作医疗办公室次月5日前在所在村（居委会）上墙公示各村（居委会）上月合作医疗费用补偿情况，接受社会和群众的监督，增强基金使用透明度，确保基金运行安全。

（二）医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门给予通报批评，限期整改，造成合作医疗基金损失的，由县合作医疗办公室向其追回损失。情节严重的取消定点或特约医疗机构资格。

1、给参合人员挂牌住院的。

2、诊治时不严格验证、不验证或弄虚作假，给未参合人员冒名诊治的。

3、违反县合作医疗用药规定超量开药、不合理用药，以及利用工作之便串换药品的。

4、给参合人员报销不属于合作医疗规定范围医疗费用的。

（三）参合的人员有下列行为之一的，暂停其享受合作医疗报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消今后参合资格；触犯法律的，依法追究法律责任：

1、将城乡居民社会保障卡借与他人就医、报销的。

2、弄虚作假，骗取合作医疗基金报销的。

3、符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的。

4、城乡居民社会保障卡遗失后未及时办理挂失手续或因保管不当，造成合作医疗基金损失的。

（四）县合作医疗办公室和镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口工作人员有下列行为之一的，予以行政处分，追回损失，触犯法律的，依法追究法律责任：

1、工作失职或违反财经纪律造成统筹资金损失的。

2、贪污、挪用合作医疗统筹资金的。

3、利用职权和工作之便索贿、受贿和徇私舞弊的。

（五）参合人员出现下列情形的，中止本医疗保障关系，其所缴纳的参合费用不退还：

1、参合人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

2、发现在参加本医疗保障时已参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。

3、发现在参加本医疗保障时为非本县户籍人员（常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员除外）。

4、发现参合人员所在家庭未整户参合的。

5、参合人员死亡的。由村（居）委会负责向所在镇（街道、开发区）合作医疗办公室办理中止手续。

6、政策规定的其他应当中止本医疗保障关系的情形。

本实施细则由县合作医疗办公室负责解释，与《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施办法》配套实施。

 

附表1：《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗参加人员登记表》

附表2：《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗参加情况汇总表》

附表3：《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗农业人口参加和筹资情况汇总表》

附表4：《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗城》镇居民参加和筹资情况汇总表》

附表5：《中途参加城乡居民合作医疗申请表》

 

 

附表1：

2013年度绍兴县城乡居民合作医疗参加人员登记表

 

　　　　　镇(街道、开发区)　　  　　村(居)（公章）                                  　户籍性质                        

 

填报人：　　　　  联系电话：办公室           ，手机　    　  　　　　

说明： 1、 此表由村（居）用Excel电子表填写，一式二份，一份留存，一份连同电子文档报镇(街道、开发区)合作医疗办公室。

2、请按户籍性质将农民、城镇居民（包括已农转非的被征地农民）和外籍宗教人员分开填写。

附表2：

2013年度绍兴县城乡居民合作医疗参加情况汇总表

 

　  　　     　镇（街道、开发区）（公章）                                             户籍性质                          

填报人：　　　　  联系电话：办公室           ，手机　    　  　　　

说明：1、   此表由镇（街道、开发区）填写，一式三份，一份留存，二份加盖公章后，于12月21日前报县合作医疗办公室,同时报送电子文档。

     2、请按户籍性质将农民、城镇居民（包括已农转非的被征地农民）和外籍宗教人员分开填写。

附表3：

2013年度绍兴县城乡居民合作医疗农业人口参加和筹资情况汇总表

 

　  　镇（街道、开发区）（公章） 填报人：　　　　 联系电话：　　   　 填报日期：      年    月    日

 

注：１、此表由镇（街、开发区）填写，一式三份，一份留存，二份加盖公章后于12月21日前报县合医办，同时报送电子文档。

２、县合医办联系电话： 84130783，84130776，85277615；传真：84130775，电子邮箱sxxhyb＠163.com，QQ群号：91184362

3、县合医办通信地址：柯桥兴越路1356号，邮编：312030.

附表4：

　2013年度绍兴县城乡居民合作医疗城镇居民参加和筹资情况汇总表

 

　　    镇（街道、开发区）（公章）  填报人：　　  　    联系电话：　　            填报日期：        年     月     日

注：１、此表由镇（街、开发区）填写，一式三份，一份留存，二份加盖公章后于12月21日前报县合医办，同时报送电子文档。

2、数据包含外县户籍宗教教职人员。

3、县合医办联系电话： 84130783，84130776，85277615；传真：84130775，电子邮箱sxxhyb＠163.com，QQ群号：91184362

4、县合医办通信地址：柯桥兴越路1356号，邮编：312030.

户主信息			申请中途参合人员信息
姓　名	身份证号码		姓　名	性别	身份证号码	户籍性质	与户主关系
中途参合理    由	□新生儿        □婚嫁迁入人员    □毕业返乡学生  □复退军人 □刑满释放人员  □其他新迁入人员  □中止其他基本医疗保险人员
村（居）委会 意　   　见		经办人签字:                           (公章) 盖                               日   期：    年   月  日
镇（街道、 开发区）意见		经办人签字:                           (公章)                       日   期：    年   月  日
县合医办 意    见		从                    开始享受合作医疗待遇。   审核人签字：               领导签字：                           （公章）                          日  期：    年   月   日