各镇人民政府、街道办事处、振东新区管委会：

现将《桐乡市合作医疗意外伤害稽查审核和举报、奖惩办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                                      二○一一年四月二十八日

桐乡市合作医疗意外伤害稽查审核和举报、奖惩办法（试行）

为确保合作医疗基金安全，遵循公开、公平、公正、效率的原则，广泛接受社会监督，进一步完善稽查审核工作，调动稽查人员工作积极性，根据《桐乡市2011年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》（桐政发〔2010〕58号）和我市实际，特制订本办法。

一、意外伤害稽查制度

（一）意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。合作医疗制度对意外伤害的报销必须符合《桐乡市2011年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》（桐政发〔2010〕58号）文件规定。

（二）意外伤害稽查审核分在院实时审核和事后稽查审核。

（三）在院实时审核由市合作医疗管理委员会办公室聘请市内有关定点医疗机构工作人员为代理审核员，对入院的意外伤害病人进行实时审核，符合报销政策的给予实时结报，不符合政策的不予实时结报，代理审核员定期向市合作医疗管理委员会办公室报送意外伤害审核资料。

（四）事后稽查审核实行市镇两级审核制，按各自分工履行相关工作职责，各行政村（社区）协管员负责基础调查。

（五）各镇、街道合作医疗管理办公室意外伤害稽查审核额度为一万元以内（参合人员医药费用总额），对一万元以内医药费用进行稽查审核，并填写稽查记录，报市合作医疗管理委员会办公室备案。

（六）市合作医疗管理委员会办公室负责一万元以上医药费用报销的稽查审核，并填写稽查记录。

（七）稽查审核员遵守工作纪律，严禁利用职务之便收受礼金、有价证券、接受被检查单位的宴请。严禁将举报城乡居民合作医疗违规案件的内容及举报人、证人的有关情况泄露给被举报单位和被举报人以及其他单位和人员，稽查审核必须两人以上。

（八）稽查工作实行回避制度，稽查工作人员与稽查对象存在亲缘关系、亲属关系的，必须回避。

二、举报、奖惩制度

（一）适用范围

举报适用于社会公众人员。