企业名称

厂房是否属于租赁

企业地址

工商注册地

经济类型

行业分类

使用的原料和主要产品

法定代表人

培训日期

培训证书号

电话

安全生产负责人

培训日期

培训证书号

电话

安全生产管理员

或兼职安管员

培训日期

培训日期

培训证书号

培训证书号

电话

电话

企业产值

企业人数

是否存在“三合一”场所

在用特种设备名称、数量、检测时间

特种作业人员名单、从事的工种、培训时间、培训证书号

安全检查、隐患整改落实情况

企业安全情况

填报人员

（签字）

企业负责人

（签字）

自评总分：

企业盖章

自评等级：

工商贸企业安全生产评估分级自评表

20　　年　　月　　日

序号

评估内容

评估标准

得分

备           注

1

安全机构设置和人员配备

健全

3

一般

1

无

0

   从业人员在五十人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员；从业人员超过五十人的，应当配备不少于一名的专职安全生产管理人员；从业人员超过三百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备不少于两名的专职安全生产管理人员。

2

安全规章制度及操作规程

健全

4

一般

2

无

0

　　生产经营单位的安全生产责任制应当明确本单位各级、各岗位的责任人员、责任内容和考核要求，形成包括全体从业人员和全部生产经营活动的安全生产责任体系。生产经营单位的安全生产规章制度应当载明下列内容：1.安全生产工作例会；2.安全生产的教育和培训；3.安全生产检查及事故隐患的整改；4.设施、设备的维护、保养、检测；5.危险作业的现场管理；6.劳动防护用品的管理；7.安全生产责任和奖惩；8.安全生产台账的管理；9.应急救援措施；10生产安全事故的报告和调查处理；11.其他保障安全生产的内容。有安全规章制度和各种安全操作规程。

3

安全管理台帐

健全

3

一般

1

无

0

   主要内容包括：1.安全生产机构网络和专（兼）职安全生产管理人员；2.与上下级签订的年度安全生产责任书；3.各项规章制度和安全操作规程；4.安全生产会议记录；5.日常安全生产检查、隐患整改记录（包括上级部门单位检查）；6.事故应急救援预案和演练记录、照片资料等；7.安全生产各种培训及各类人员持证情况记录和考核资料；8、劳动防护用品购买、发放记录；9.特种设备使用许可证书、检测资料和特种设备作业人员上岗证等；10.有关安全生产收发文件、报告件、函件等；11.其他需要保存整理归档的资料。

4

安全生产责任状签订

全部

3

部分

1

无

0

   生产经营单位应当与下属单位、承包或承租单位签订安全生产责任书，明确双方权利和义务。在企业内部签订安全生产责任书，包括：1.企业与主管部门；2.企业与下级部门（车间）；3.企业部门（车间）与各班组、员工（或企业直接与员工）。

5

负责人和安管人员持证

全部

2

部分

1

无

0

   生产经营单位的主要负责人应当持有《生产经营单位主要负责人安全培训合格证》；分管负责人、安全生产管理人员应持有《生产经营单位安全生产管理人员安全培训合格证》

6

特种作业人员持证

全部

3

部分

1

无

0

   生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

7

安全投入

充分

3

一般

1

无

0

　　企业应当保证安全生产条件所必需的资金投入，年初提取安全生产专项经费，改善安全生产条件。资金投入主要用于：安全设备、设施的购置、改造、维护和检测检验；安全生产技术研究和应用；重大危险源、重大事故隐患评估、整改和监控；劳动防护用品购置及职业危害的防治；安全生产宣传教育和培训；法律、法规规定的安全生产所必须的其他支出。

8

安全检查

经常

3

偶尔

1

无

0

  安全检查制度，安全检查和整改记录完整。

9

建设项目安全设施"三同时"

完善

3

基本完善

1

不完善

0

   生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。有制度有台帐有记录。

10

劳动防护用品配备和使用

完备

3

基本完备

1

不完备

0

　　生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并教育、督促从业人员正确使用。禁止以现金或者其他物品替代劳动防护用品的提供。生产经营单位在购买劳动防护用品时，应当索取产品检验合格证，并归档保存。有制度有台帐有记录。

11

参加工伤保险

全部

2

部分

1

无

0

　　生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费用。有台帐有记录。

12

事故管理

完善

3

基本完善

1

不完善

0

　　各类事故按规定、按时进行上报，对事故进行统计、对比、分析，并按照“四不放过”的原则，提出防范事故相应的对策措施。有制度有台帐有记录。

13

事故应急预案与演练

完善

4

基本完善

2

不完善

0

　　生产经营单位应当制定本单位应急救援预案，并不断改进与完善应急预案。定期组织应急预案演练，有演练记录、演练报告、演练效果分析等。有制度有台帐有记录。

14

全员全过程的风险识别与评价

完善

4

基本完善

2

不完善

0

　　企业对存在的危险性因素进行定性和定量分析，并告之员工作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

15

全员培训、三级教育、专门培训

完善

4

基本完善

2

不完善

0

   生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，新从业人员入厂进行三级安全教育（入厂教育、车间教育、班组教育）；变换工种、复工和采用“四新”（新技术、新工艺、新设备、新材料）前，相关人员应进行安全教育，有培训档案。有制度有台帐有记录。

16

生产环境布置合理、通道畅通、照明完好、

安全警示标志齐全、醒目

符合

4

基本符合

2

不符合

0

  　生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。环境、照明、生产环境符合行业标准要求。

17

特种设备定期检测合格

符合

4

基本符合

2

不符合

0

  　生产经营单位使用的特种设备，以及危险物品的容器、运输工具，必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经取得专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，方可投入使用。检测、检验机构对检测、检验结果负责。有制度有台帐有记录。

18

泄压、防爆、阻火、防雷、导静电、报警等

安全设施设置到位，维护保养完好

符合

3

基本符合

1

不符合

0

　　安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。有制度有台帐有记录。

19

危险物品生产、经营、储存、运输、使用、

包装、废弃等管理符合要求

符合

4

基本符合

2

不符合

0

   生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。有制度有台帐有记录。

20

生产、生活和储存区域的安全距离符合要求

符合

4

基本符合

2

不符合

0

   生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。

21

重大危险源监控符合要求

符合

4

基本符合

2

不符合

0

   生产经营单位对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。生产经营单位应当按照国家有关规定将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报有关地方人民政府负责安全生产监督管理的部门和有关部门备案。

22

设置符合紧急疏散要求的安全出口

符合

3

基本符合

1

不符合

0

  生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。

23

消防器材设施按规定设置并有专人维护和管理

符合

5

基本符合

3

不符合

0

符合相关法律法规及国家标准行业标准

24

电气设备符合标准，有可靠接地（零）装置，

防雷和防静电设施良好并定期检测。

符合

5

基本符合

3

不符合

0

符合相关法律法规及国家标准行业标准

25

机械传动、转动部位设置防护装置，机械冲压

设备、设施有自动保护报警装置

符合

4

基本符合

2

不符合

0

符合相关法律法规及国家标准行业标准

26

防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高温等职业卫

生措施符合要求

符合

4

基本符合

2

不符合

0

符合相关法律法规及国家标准行业标准

27

爆破、吊装、高处悬挂、有限空间、焊接、交

叉作业、动火作业的危险作业的安全措施到位

符合

5

基本符合

3

不符合

0

符合相关法律法规及国家标准行业标准

28

承发包工程、厂房场所、特种设备租赁签订安

全协议，明确安全责任

符合

4

基本符合

2

不符合

0

   生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

1、企业未涉及的评估内容，得分按照评估标准的最高分取值。

总分

分级

说

2、评估总分为100。得分大于80为A级，得分在60-80为B级；得分在40-60为C级；得分小于40为D级。

自评人签字

企业盖章

明

3、当年发生一起较大以上或二起以上一般死亡事故和存在重大事故隐患的企业确定为D级。

企业负责人签字

4、已通过安全生产标准化复评，取得市级以上达标的企业，评估期内正常运转，可评为A级。

安监部门复核结果　　总分：             分级：　　　　　　　复核日期：　　　　　　　复核人：

行  业

机械

冶金

有色

建材

船舶

轻工

纺织

电力

贸易

其他

总数

企业数量

已评估企业数量

A级企业数量

B级企业数量

C级企业数量

D级企业数量