桐乡市2013年城乡居民合作医疗工作实施意见

为进一步巩固发展城乡居民合作医疗制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作、省政府深化医药卫生体制改革责任书的目标任务，以及推进重大疾病医疗保障试点工作的要求，结合我市实际，现就做好2013年全市城乡居民合作医疗工作提出如下意见：

一、主要目标

（一）城乡居民参合率达到95%以上（其中城镇中小学生参合率达到95%以上）。

（二）参合城乡居民合作医疗统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，统筹区域外住院人次构成比不超过30%。 

（三）深入实施市内定点医疗机构城乡居民合作医疗按总额预付支付方式改革。

二、参合对象

（四）本地户籍的城乡居民。

（五）非本地户籍的，在本地务工、经商、创业，并办理《浙江省居住证》的新居民及其子女。

（六）在全国就读的各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生集体参加学校所在地城镇居民合作医疗。在本市就读的高等学校全日制本专科生，未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗等由政府资助的医疗保障制度的，可参加本市城乡居民合作医疗。

凡已参加市内、外职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医疗保险”）及市外新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗的人员，不得再参加本市城乡居民合作医疗。享受单位医药费报销者（含享受家属单位医药费报销的人员），可以参加城乡居民合作医疗。

三、参合办法

（七）本市户籍城乡居民（含学生）按《居民户口簿》以户为单位参加。通过筹资方式改革实施银行代收筹资款，鼓励参加对象到银行缴纳，也可通过委托他人的方式缴纳，筹资款以户为单位收缴，费用缴纳成功后银行自动办理参合手续。

（八）符合城乡居民合作医疗参合条件的新居民及其子女，在居住地的镇（街道）新居民事务所办理参合手续。在办理参合手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗、职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明（须当地县级经办机构证明）。

（九）参加合作医疗对象必须在核算年度起始日前缴费。

（十）新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员、户口回迁的大中专学生、收养儿童等在该户其它人员合作医疗应保尽保的前提下，可以在年度中途补办参合手续。参合人员在年度中途参加职工基本医疗保险的人员，医药费用自愿选择一方报销，其它人员中途一律不得办理参合手续。

1.新生儿可在出生后一个月内，向当地合作医疗经办机构提出参加合作医疗的书面申请（或出生前预缴），凭《出生证》、《户口簿》、该户《桐乡市城乡居民合作医疗卡》补办参合手续，缴纳当年个人应缴费用，合作医疗待遇从出生之日起开始享受。

2.复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、户口回迁大中专学生、收养儿童等必须在户口迁至本市的一个月内向当地合作医疗经办机构提出参加合作医疗的书面申请，凭相关有效证件办理参合手续，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月开始享受合作医疗待遇。因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员，可在中断后一个月内凭相关证明参加合作医疗，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月起享受合作医疗待遇。

四、资金筹集与管理

（十一）合作医疗资金采取“五级筹资、一级管理”的办法。即由中央财政、省财政、市财政、镇（街道）财政、个人五级筹集，市级统一管理。

（十二）资金核算年度为2013年1月1日至2013年12月31日止。

（十三）筹资办法：2013年全市城乡居民合作医疗人均总筹资额度为630元/人。其中：

1.个人缴费为200元/人；

2.市及市以上各级财政按实际参加对象总人数330元/人标准补助；

3.镇（街道）财政按实际参加对象总人数100元/人标准补助。

4.符合城乡居民合作医疗参合条件的新居民及其子女，其个人出资标准与参合地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支；其中父母一方持有《浙江省居住证》的子女个人出资标准同参合地城乡居民相同，其余部分由市及居住地镇（街道）财政承担。

5．为切实提高群众参合意识，减少差错发生，减少流动现金风险，2013年起实施筹资方式改革，合作医疗个人筹资款通过银行统一代收。

（十四）积极鼓励社会资金捐助，并可根据捐助人（单位）意愿确定医药费用补助人群范围。工、商、个私企业捐助资金按税法规定给予税前列支。

（十五）持《最低生活保障救助证》、《低收入家庭救助证》的参合对象、在镇（街道）重点优抚对象、儿童福利院孤儿、麻风病康复村休养员，其参加合作医疗个人缴纳的费用由民政部门全额补助。持有效的《中华人民共和国残疾人证》和《特困职工优惠证》的参合对象，其参加合作医疗个人缴纳的费用分别由市残联、市总工会全额补助（已享受合作医疗补助的低保、低收入家庭、优抚对象、休养员除外）。上述人员在补助个人筹资款时须办理相应手续，人员名单按当年度11月底数据确定。

（十六）设立合作医疗资金财政社保专户（以下简称“财政专户”）和合作医疗资金支出账户（以下简称“支出账户”）。合作医疗资金收入全部纳入财政专户，支出账户资金由财政专户划拨，实时结报的定点医疗机构合作医疗报销资金由支出账户分期划拨，非实时结报的合作医疗报销资金由支出账户划入结报人的邮政储蓄账户（粮农直补卡）。合作医疗资金专户储存、专款专用，任何单位或个人不得借支挪用或提取出借。资金账户由市合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）统一管理，基金管理和使用接受财政、审计部门监督。

（十七）个人缴纳资金（含民政、残联等部门指定对象救助的个人缴款，社会团体、企业、个人资助的个人缴款），统一就近缴代收银行。

（十八）市民政局、市总工会、市残联补助资金分别在核算年度起始前划拨至各镇（街道）财政专户，并将名单抄告市合管办和相关镇（街道）。

（十九）为保证各级城乡居民合作医疗资金及时、足额到位。根据《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社〔2008〕321号）文件要求，市、镇（街道）财政补助资金应在每年5月底前将全年应拨资金，直接拨付到城乡居民合作医疗基金专户。

（二十）建立合作医疗风险基金，按月提取。提取标准为月末转入统筹基金的基金收入总额的10%。当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。合作医疗资金在核算年度内出现超支时,由提取的风险基金支付。风险基金使用尚不足以支付时，则由市财政、镇（街道）财政按2︰1比例分别承担。

五、补偿办法

（二十一）参合人员在以下医疗机构接受治疗的医药费用，经审核后，可列入补偿范围：

1.市内定点医疗机构：本市卫生院（社区卫生服务中心）以上医疗机构（含卫生院），实施镇（街道）村一体化管理的社区卫生服务站，市合管办确定的市内其他医疗机构；

2.边缘镇指定医疗机构：边缘镇按照方便群众就医原则，可以在相邻县（市）中指定1所医院，报市合管办批准后，确定为本镇市外定点医院；

3.市外定点医疗机构：市合管办按《桐乡市合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》确定的在桐乡市范围外的定点医疗机构，市外定点医疗机构不包括其协作医院；

4.外出人员定点医疗机构：当地医保定点非营利性医疗机构；

5.非定点医疗机构：非桐乡市合作医疗定点医疗机构，但属当地医保定点单位的二级（县级）及以上非营利性医疗机构。

（二十二）合作医疗资金支付范围：

按照《桐乡市合作医疗用药范围管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗诊疗项目管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗特殊疾病用药目录和诊疗目录》执行。

合作医疗基金支付标准按市物价部门核准价格执行。

（二十三）报销比例： 

1.住院费用起报线：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为300元；县（市）级医疗机构为500元；嘉兴市级医疗机构为800元；省级及省级以上医疗机构为1000元；非定点医疗机构为1500元。

2.住院费用最高补偿额：2013年我市住院费用最高补偿额为150000元。

3.住院费用报销比例：在镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）住院的，报销比例为列报费用的85%；县（市）级医疗机构住院的，报销比例为列报费用的75%；嘉兴市级及以上医疗机构住院的，报销比例为列报费用的50%；每次住院均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。国家基本药物目录之外的药物列报费用报销比例下降5个百分点。经过备案的特殊疾病患者年内多次住院的，当年度住院费用可在扣除一次起报线后累计结算（住院费用起报线以年度内患者就诊的医疗机构中最高住院费用起报线标准确定）。

4.普通门诊费用报销：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）报销比例为列报费用的40%，其他定点医疗机构报销比例为列报费用的10%。统筹基金年度报销限额800元。

5.特殊病种门诊费用补偿范围：糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症（血透、腹透）、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重症并进行系统管理的精神病和艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等。针对该疾病治疗指定目录内的门诊医药费用，500元以下部分报销比例同普通门诊，500元以上部分视同住院医药费用报销，目录外的按普通门诊报销。

特殊病种在省外相对应的非定点非营利性专病专科医疗机构治疗的医药费，总费用累计4000元以上部分的医药费用，按25%报销，年度报销限额30000元。

患肺结核病的，在国家已有“免费”政策的基础上，其余因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入特殊病种门诊费用报销范围；确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

6.住院分娩补偿：参合孕产妇住院分娩，在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，患有妊娠合并症、并发症等高危因素的，其住院正常分娩外发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。 

7.中药饮片费用，中医治疗费用中针灸、推拿、拔火罐、穴位注射、穴位贴敷费用报销比例上浮20%（限普通门诊）。

8.参合人员因外出急诊不能在定点医疗机构诊治时，可就近到所在地医保定点单位治疗，报销比例参照市外定点医疗机构标准。

9.非定点医疗机构：符合本文规定的市外非定点医疗机构住院的列报费用按10%报销，年度报销限额10000元。

（二十四）报销手续：

1.参合人员在联网单位（市内定点医疗机构）就诊，凭本人《桐乡市城乡居民合作医疗卡》挂号、结账，合作医疗补偿费用在结账时实时结算。住院费用实时结报需提供本人《居民身份证》及复印件。因个人原因未办理实时结报手续的，事后不予补报。

2.非联网单位就诊医药费用在医院全额支付后凭参合人员《桐乡市城乡居民合作医疗卡》、《居民身份证》、个人病历、医疗机构发票原件（同时参加商业医疗保险者，凭医疗保险报销凭据、发票复印件）、费用总清单、邮政储蓄账户（粮农直补卡）复印件等，经所在村委会（社区）核实，到镇（街道）合作医疗管理站办理结报手续，补偿款经市合管办审核后发放。

3. 本市参合人员到市外医院就诊的，其医药费用结报范围一律参照就诊地规定的合作医疗或职工医疗保险诊疗目录和药品目录。

（二十五）不予报销范围：

1.家庭病床、美容、镶牙、陪客、生育（含人工授精）、计划生育、自购药品等费用；

2.因违法犯罪、自伤、自残、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒、工伤、交通事故、医疗事故、安全生产事故等发生的医药费用； 

3.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用（烧伤病人皮肤移植除外）；

4.其它赔付责任应予支付的医药费用；

5.其他桐乡市城乡居民合作医疗规定不予报销的药品及诊疗项目费用。

六、其他

（二十六）参加合作医疗的0～7岁儿童、60周岁以上老人和中、小学生可享受每年一次的免费健康体检，其他参合人员可享受每两年一次的免费健康体检。

（二十七）参合人员经合作医疗资金补偿后生活仍有特殊困难且符合《桐乡市城乡困难人员医疗救助办法》（桐乡市人民政府令第78号）规定的，可按规定向民政部门申请大病医疗救助。

（二十八）城乡居民参合对象只能参加一种政府资助的社会医疗保障（包括在市外参保者，但不含商业保险），如发生了重复参保情况的（含享受单位医药费用报销者），只能选择其中一方报销，不得重复报销；享受了单位集体参保的商业保险者，合作医疗报销时扣除相关费用。

（二十九）镇（街道）、村（社区）两级需每月张榜公布合作医疗报销情况，接受社会和群众监督。

（三十）从事合作医疗管理的有关工作人员违反规定给予报销的，追究经办人员责任，并责令追回或退还所报销的款项。不能追回的，由违规操作经办人员承担。

（三十一）定点医疗机构违反合作医疗相关政策的，追究有关人员和所在单位责任，视情节轻重承担经济赔偿责任直至取消定点资格。对个人或单位举报他人骗取合作医疗基金查实的，对举报的个人或单位给予奖励。

（三十二）参合人员骗取合作医疗报销款的，所报销的款项予以追回，情节严重的，依法作出处理。冒用他人《桐乡市城乡居民合作医疗卡》的，取消持卡人当年度合作医疗费用补偿资格，追究冒用人和持卡人经济和法律责任，列入合作医疗信息管理系统黑名单。

（三十三）扎实推进提高重大疾病和大病医疗保障水平试点工作。儿童两类疾病救助政策按《桐乡市提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（桐卫发〔2011〕60号）执行，尿毒症和重性精神病救助按《桐乡市尿毒症患者透析费用救助办法（试行）》（桐政办发〔2010〕83号）和《桐乡市重性精神病患者门诊治疗费用救助办法（试行）》（桐政办发〔2010〕84号）执行，城乡居民大病保险试点工作及其它城乡居民重大疾病补偿政策按嘉兴市文件执行。

七、工作要求

（三十四）加强组织领导。各镇人民政府、街道办事处，市级各部门要提高新形势下巩固发展城乡居民合作医疗制度重要意义的认识，加强领导、创新机制、完善措施、落实责任，强化考核，切实做好合作医疗筹资方式改革，确保改革成功。城乡居民合作医疗工作列入市对各镇（街道）、各部门年度考核内容，每年由市政府组织对城乡居民合作医疗工作全面考核，使全市城乡居民合作医疗工作同步推进、可持续发展。

（三十五）加强基金监管。要切实加强基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。要认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每年进行一次审计，每半年进行一次基金运行情况分析，每年进行基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金的安全运行。

（三十六）加强合作医疗管理机构建设。随着城乡居民合作医疗制度的进一步发展，监管难度加大，进一步加强管理机构队伍建设，按要求落实人员编制，配足工作人员，保证必要的工作经费。进一步加大信息化建设力度，按照分级负责管理的原则，加强城乡居民合作医疗信息系统建设、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗、医疗救助“一站式”实时结报，信息共享。进一步强化工作人员培训，对合作医疗管理机构、经办机构工作人员组织开展有关合作医疗政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高管理机构、经办机构人员的业务水平。

（三十七）加强定点医疗机构监管。加强对各级各类定点医疗机构合作医疗费用使用情况的监管，严格执行同级医疗机构检查结果互认，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿，坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗；进一步完善审核员制度，强化审核员责任；充分发挥社区卫生服务机构对城乡居民合作医疗制度的促进作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。

（三十八）进一步落实部门责任。组织部门要将合作医疗工作列入党政领导干部实绩考核内容；卫生部门要指导、督促合作医疗工作的实施，加强定点医疗机构的监管，定期分析公布有关信息；财政部门要做好资金的预算安排工作，确保资金按要求及时到位并加强监管；税务部门要做好合作医疗资金税前列支的有关事项；审计部门要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查；教育部门要做好在校大、中小学生参合的宣传发动和统计工作，确保完成大、中小学生参合率达到95%以上的目标任务；人社部门要配合做好城镇居民参合的有关工作及做好参合人员信息的互通和参合衔接的宣传工作；新居民事务部门要做好新居民参合及统计工作；统计部门每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参合人数。

（三十九）本意见由市合作医疗管理委员会办公室负责解释，自2013年1月1日起执行，原有政策与本意见不一致的，以本意见为准。