关于实施职工基本医疗保险门诊补助办法的通知

各镇人民政府、街道办事处，市府各部门，市直各单位：

为进一步完善医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，逐步缓解“看病难、看病贵”问题，努力构建和谐社会，根据《关于调整职工基本医疗保险有关政策的通知》（桐政办发〔2010〕157号）文件精神，现就实施职工基本医疗保险门诊补助办法有关事项通知如下：

一、补助对象

参加职工基本医疗（住院）保险的参保人员。

二、资金来源

职工基本医疗保险门诊补助费用由职工基本医疗保险统筹基金支付。

三、补助范围

符合职工基本医疗保险支付范围的下列门诊费用按规定列入门诊补助：

（一）参保人员在嘉兴市范围内互认的基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（二）参保人员在本市基本医疗保险定点零售药店发生的购药费用；

（三）转往嘉兴市市外基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（四）异地安置的参保人员（退休）在安置地指定基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

四、补助标准

参保人员当年个人医疗账户资金支付完毕后（职工基本医疗住院保险不建立个人医疗账户，不涉及个人医疗账户资金支付），符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在2000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予50%的补助，建国前参加革命工作的老工人自费300元后，由统筹基金给予70%的补助。

五、补助方式

门诊补助费用由定点医疗机构和定点零售药店通过与社保经办机构建立的实时结算系统结算，参保人员直接支付应由个人负担部分。

参保人员（异地安置参保人员）在市外定点医疗机构门诊发生的医疗费用，由本人垫付后，将门诊发票原件、门诊病历、医保卡等相关材料提交参保单位经办人（城镇个体劳动者通过劳动保障事务代理机构，退休（职）直管人员由本人或家属）到市社保经办机构办理报销手续。

六、其他

（一）职工基本医疗保险结算年度内，参保人员中断缴费的，自重新参保的次月（缴费之月）起享受职工基本医疗保险门诊补助，中断前后门诊补助额度为一个结算年度补助额度。涉及职工基本医疗保险及职工基本医疗住院保险参保险种之间转换的，在结算年度内职工基本医疗保险门诊补助标准按年初的参保险种确定，年度内不作调整。

（二）享受公务员医疗补助的参保人员，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先按职工基本医疗保险门诊补助办法报支，再由公务员医疗补助办法规定报支比例予以补足，补助资金分别列支。

（三）参保人员和其他人员如有违反基本医疗保险规定享受门诊补助资金的行为，由社会保险经办机构予以追回相关费用，由劳动保障行政部门按相关规定给予处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）本通知自2011年1月1日起实施。

桐乡市劳动和社会保障局       桐 乡 市 财 政 局

          二○一○年十二月二十九日

主题词：医疗保险  门诊补助  通知

  抄送：市政府办公室，市社会保险事业局。

  桐乡市劳动和社会保障局办公室    2010年12月30日印发