各镇人民政府、街道办事处、经济开发区管委会、振东新区管委会、各有关单位：

　　现将《桐乡市职工大病保险试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　特此通知。

　　桐乡市人力资源和社会保障局

　　　　　　　　　　　　　 2015年2月15日

　　桐乡市职工大病保险试行办法

　　第一章  总  则

　　第一条  为进一步完善职工基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据桐乡市人民政府印发《桐乡市职工基本医疗保险暂行办法》（桐政发〔2014〕53 号）文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

　　第二条  本办法所指职工大病保险，是指为提高本市职工基本医疗保险医疗保障水平，对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员)患大病发生的高额医疗费用进行补偿，减轻参保人员大病医疗负担。

　　第三条  建立和实施职工大病保险制度，遵循以下基本原则：

　　（一）坚持以人为本，统筹兼顾。把维护人民群众健康权益放在首位，切实减轻参保职工医疗负担，充分发挥职工基本医疗保险、大病保险与医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

　　（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用保险公司的专业优势，支持保险公司经办职工大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　（三）坚持责任共担，持续发展。财政、人力社保、卫生、民政等部门通力合作，紧密配合，协同推进职工大病保险工作。建立完善政府和商业保险机构风险分担机制，明确双方责权利，合理测算、稳妥起步、规范运作，保障资金安全，强化当年收支平衡，实现可持续发展。

　　（四）坚持因地制宜，机制创新。保障水平要与本地经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。鼓励不断探索创新，完善职工大病保险经办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立职工大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　第二章  筹资和保障

　　第四条  职工大病保险的筹资

　　2015年度职工大病统筹资金按6元/人/月标准，由市社会保险事业局统一筹集，从统筹基金列支。

　　第五条  职工大病保险的保障对象

　　所有参加桐乡市职工基本医疗保险（包括基本医疗住院保险）的人员。

　　第六条  职工大病保险的保障范围和补偿比例

　　职工大病保险筹集的资金用于参保人员符合《桐乡市职工基本医疗保险暂行办法》规定的应由职工大病保险支出的费用。 参保人员在一个结算年度内（当年1月1日至12月31日）符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（包括急诊留观费用、门诊规定病种费用，下同）累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，由职工大病医疗保险资金报销85%，上不封顶。一个结算年度内，住院医疗费用经基本医疗保险报销（含各类补助）后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按比例进行补偿，其中1.5万元（不含）至5万元部分按55%比例补偿；5万元（不含）以上部分，按70%比例补偿。

　　第三章  经办方式及财务管理

　　第七条  职工大病保险采取政府向商业保险机构购买服务的方式，委托商业保险公司经办。经办职工大病保险商业公司由嘉兴市人力社保局确定。

　　第八条 经办职工大病保险的商业保险公司同时承办职工基本医疗保险意外伤害的现场调查工作以及其他调查服务工作。

　　第九条  职工大病保险以保险协议形式经办，承担一定的经营风险。投保人为桐乡市社会保险事业局；保险人为取得大病保险经办资质的保险公司；被保险人为参加桐乡市职工基本医疗保险的全部参保人员；受益人为被保险人本人或其法定继承人。

　　第十条  为加强制度之间的衔接，经办职工大病保险的保险公司，要依托桐乡市社会保险信息管理系统经办大病保险补偿服务，及时进行审核，提供职工大病保险补偿的“一站式”即时结算服务，方便参保人员。

　　第十一条  经办职工大病保险的保险公司，须配备医学等专业背景的专职工作人员，积极参与市、镇（街道）职工大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。

　　第十二条 经办职工大病保险的保险公司对筹集的大职工大病保险资金单独建帐，封闭运行，并严格执行有关财务管理规定，加强核算与财务管理。

　　第十三条 市社会保险事业局与经办职工大病保险的保险公司协议约定将职工大病保险资金分期划拨至经办大病保险的保险公司，发生的职工大病保险补偿金由保险公司与市社会保险事业局按月结算。

　　第十四条 保险公司从职工大病保险基金中提取综合费用，用于本公司职工大病保险经办人员的工资及福利、学习培训、硬件设备投入、软件开发、本地（异地）住院医疗费用的审核调查和意外伤害案件的审核调查以及办公运营、宣传资料等管理费用支出。综合费用应严格控制在当年度职工大病保险筹集资金总额的15%。保险公司应向市社会保险事业局提供职工大病保险的运营状况资料。

　　第十五条 职工大病保险本着保本的原则运作，当年累计（即职工大病保险资金－支出－综合费用）若有结余，全额返还至职工医疗保险统筹基金；当年累计若超支，超支数额在当年度职工大病保险资金的3%以内部分由乙方承担，超过3%以上部分由职工医疗保险统筹基金予以弥补。保险公司与社保机构每年清算一次。 

　　第四章  监督管理

　　第十六条  商业保险机构要充分发挥专业优势，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用的监控，控制不合理医疗费用增长。市人力社保局组织对商业保险机构的经办服务进行考核，将考核结果报市社会保障监督委员会。

　　第十七条 制订桐乡市职工大病保险（意外伤害调查）服务考核标准，对保险公司按年进行考核。当年考核分数90分以上的，综合费用全额支付；当年考核分数80-90分的，综合费用支付90%；70-80分的，综合费用支付80%支付；低于70分的，综合费用支付70%。

　　第五章  保险协议

　　第十八条  市社会保险事业局与保险公司签订职工基本医疗大病保险协议，明确双方的责任、权利和义务。市人力社保局、财政局等部门分别作为职工基本医疗的行政主管部门和职工基本医疗保险基金监管部门，对协议进行鉴证。

　　第十九条  协议可以对职工大病保险专属产品未尽事宜和具体管理服务内容进行补充说明。

　　第六章  附  则

　　第二十条  保险公司要配合市人力社保局做好大病保险政策的宣传工作，通过印发服务手册、宣传资料等宣传形式，向参保人员宣传职工大病保险政策和报销程序等。

　　第二十一条  保险公司要在市人力社保局设立职工大病保险咨询电话和服务窗口，制定大病保险的咨询和投诉管理规定，切实维护参保人员的合法权益。

　　第二十二条  保险公司应建立管理队伍，制订科学合理的职工大病理赔流程和意外伤害调查流程。积极配合政府有关部门做好日常稽核管理工作，对发现的冒名就医、过度医疗、挂床住院等违规问题及时向人力社保部门反馈。

　　第二十三条  保险公司应当遵循实事求是、客观公正的原则，认真进行意外伤害调查，出具详细调查报告，严格执行有关政策规定，规范审核标准，做到应付尽付。

　　第二十四条  投保人、保险人、被保险人之间发生有关职工大病保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请监督管理领导小组协调，协调不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　第二十五条  本办法自2015年1月1日起施行，由市人力社保局负责解释。

　　附件：桐乡市职工大病保险（意外伤害调查）服务考核标准