各定点医疗机构：

　　为进一步深化基本医疗保险基金支付方式改革，发挥基本医疗保险基金使用绩效，特制定《桐乡市基本医疗保险单病种付费结算管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　桐乡市人力资源和社会保障局     桐乡市卫生和计划生育局 

　　桐 乡 市 财 政 局

　　2016年12月28日

　　桐乡市基本医疗保险单病种付费结算管理办法（试行）

　　为进一步深化基本医疗保险基金支付方式改革，发挥基本医疗保险基金使用绩效，促进定点医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员的医疗负担，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）、《桐乡市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法》等文件精神，特制定本办法。

　　一、原则

　　按病种付费是指以单个病种治疗为核算单位，医保经办机构与定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费用付费办法。病种选择临床路径明确，技术成熟，诊疗过程差异不大，质量可控，费用稳定的常见病、多发病。

　　二、适用范围

　　适用于本市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员在本市定点医疗机构住院治疗的费用结算。

　　三、试点病种种类

　　根据单病种结算病种确定的原则，采用试点先行的办法。首批从《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录（118种）》中选取确定急性单纯性阑尾炎（阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术）、子宫平滑肌瘤（经腹全子宫切除术、经腹腔镜全子宫切除术、经阴道全子宫切除术、经腹子宫次全切除术、腹腔镜联合阴式全子宫切除术、经宫腔镜（腹腔镜）粘膜下肌瘤切除术）、白内障单（双）眼（超声乳化吸除术，不包括植入的人工晶体）、腹股沟疝（腹股沟疝修补术、充填式无张力疝修补术、不包括补片）等4类病种为试点病种。今后根据上级相关规定和我市实际等情况，适时调整纳入单病种结算管理的其它病种。

　　四、支付标准

　　单病种支付标准是医保基金和参保人员向医疗机构支付的预定标准。根据医疗机构规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，按照医疗机构级别通过综合测算和论证后按病种和手术方式分别确定费用支付标准，同等级医疗机构实行同病、同质、同价。按单病种结算的费用，不纳入定点医疗机构年度预算总额。

　　因医疗技术发展而造成医疗费用变动较大的，定点医疗机构可根据实际情况向市医保经办机构提出调整申请，经市基本医疗保险费用结算管理联席会议审核，适时调整单病种医疗费用支付标准。

　　五、医疗费用范围