主题词：残疾人  康复工作  任务

嵊州市残疾人联合会                          2009年2月23日印发

姓  名

性 别

□ 男     □ 女

出生年月

联系电话

身份证号

残疾证号

家庭地址

残疾类别和程度

□    视力残疾      视力残疾程度：□ 一级  □ 二级  □ 三级  □ 四级

□    听力残疾      听力残疾程度：□ 一级  □ 二级  □ 三级  □ 四级

□    肢体残疾：□左小腿截肢  □右小腿截肢  □左大腿截肢  □右大腿截肢

初筛结论

视力：□ 白内障（左眼         右眼       ）视力         □其他      

□ 白内障（左眼         右眼       ）视力         □其他      

听力：□ 左耳        分贝  □右耳        分贝  □其他               

肢体：□ 左小腿截肢  □ 右小腿截肢  □ 左大腿截肢  □ 右大腿截肢

其他                                       

康复建议

□ 白内障复明手术            □ 验配助视器

□ 验配助听器                □ 装配假肢

其他                                       

                    医院（验配师、技师）签名：                

                                           年    月    日

姓   名

性   别

□男  □女

出生年月

联系电话

身份证号

残疾证号

家庭住址

邮政编码

监护人姓名

监护人住址

家庭经济

状    况

□     享受当地城乡居民最低生活保障

□     家庭人均年收入在低保标准100～150％之间

□     当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内

户口

□农业户

□非农业户

残疾类别

和程度

□视力残疾           视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级     

□听力残疾           听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾：○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢

本人或

监护人

申请

本人（或我的被监护人        ）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：

□白内障免费复明手术       □免费验配助视器

□免费验配助听器           □免费安装下肢假肢

特此申请

申请人签字         

年    月    日

（以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）

社区、村

（居）委会

评议意见

（盖章）

年   月     日

乡镇（街道）

残联初审

意    见

（盖章）

年    月    日

市残联复审

意   见

（盖章）

年    月    日

姓  名

性  别

□ 男     □ 女

出生年月

联 系

电 话

身份证号

残疾证号

户 籍

地 址

户   口

□农  □非农

监护人

姓  名

监护人住址

残 疾

类 别

和程度

□    视力残疾       视力残疾程度：□ 一级  □ 二级  □ 三级  □ 四级

□    听力残疾       听力残疾程度：□ 一级  □ 二级  □ 三级  □ 四级

□    肢体残疾：□左小腿截肢  □右小腿截肢  □左大腿截肢  □右大腿截肢

家 庭

经 济

状 况

□  当地城乡居民最低生活保障

□  家庭人均年收入在低保标准100-150%之间

□     当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内

（□ 一人多残    □ 一户多残     □ 因病或其他突发事情致贫

其他需要说明的情况：                                           

                                                                   ）

            （乡镇、街道）               村委会（社区）（盖章）

年    月    日

姓   名

性   别

□男  □女

出生年月

联系电话

身份证号

残疾证号

家庭住址

核证日期

监护人姓名

与监护人关系

监护人住址

联系电话

残疾类别

和程度

□视力残疾           视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级     

□听力残疾           听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾：○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）

1．白内障复明手术：（一次手术只允许做一只眼睛）

□可以手术：○左眼手术 ○右眼手术 ；      □不可以手术

术前裸眼视力    ；术后裸眼视力 □无光感～＜0.02   □0.02～＜0.05

                       □0.05～＜0.1   □0.1～＜0.3   □0.3～

人工晶体：  □植入；  □未植入

住院治疗费用：￥        元        本人或监护人签字：            

手术医院：                            （盖章） 

年    月    日

2．助听器验配： □可以验配：○左耳验配 ○右耳验配 ； □不可以验配

左耳听力损失    分贝；   右耳听力损失    分贝

左耳听力补偿效果：□最适 ； □适合；  □较适

右耳听力补偿效果：□最适 ； □适合 ； □较适

助听器验配费用：￥        元      本人或监护人签字：            

验配机构：                      （盖章） 

年    月    日

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）

3．助视器验配：  □可以验配 ；        □不可以验配

视力补偿效果：□最适 ； □适合；  □较适

助视器验配费用：￥        元      本人或监护人签字：            

验配机构：                （盖章）    

年    月    日

4．下肢假肢装配：

□可以装配：○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿；  □不可以装配

□装配假肢：○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢

假肢装配费用：￥        元       本人或监护人签字：            

装配机构：                       （盖章） 

年    月    日

需    求  名  称

需 求 数 量

贫困白内障患者免费复明手术需求

（例）

贫困听力残疾人免费验配助听器需求

（台）

贫困低视力残疾人免费验配助视器需求

（名）

贫困下肢缺失者免费安装假肢需求

（条）

乡镇（街道）

白内障复明

验配助听器

验配助视器

安装下肢假肢

甘霖镇

20

10

3

3

崇仁镇

20

10

3

3

长乐镇

20

10

3

3

三界镇

15

10

2

2

黄泽镇

15

10

2

2

三江街道

10

5

1

1

鹿山街道

8

5

1

1

剡湖街道

8

5

1

1

浦口街道

8

5

1

1

石璜镇

8

4

1

1

谷来镇

8

4

1

1

仙岩镇

5

4

1

1

金庭镇

5

4

1

1

北漳镇

5

3

1

1

下王镇

5

3

1

1

贵门乡

4

2

1

1

里南乡

4

1

1

1

雅璜乡

3

1

1

1

王院乡

3

1

1

1

通源乡

2

1

1

1

竹溪乡

2

1

1

1

开发区

2

1

1

1

合计

180

100

30

30