文章播报
嵊州市卫生局文件
嵊卫〔2009〕93号
关于进一步规范医疗机构诊疗登记管理的
通 知
各级医疗卫生单位：
为进一步贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》，加强我市突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作，有效防止传染病疫情漏报现象的发生，现就进一步规范医疗机构诊疗登记管理工作通知如下：
一、切实提高对规范诊疗登记管理工作重要性的认识
诊疗登记包括门诊日志、进出院、医学检验、医学影像检查等登记，它是各级各类医疗机构对患者就诊情况进行记录的原始资料，是做好传染病疫情发现和报告工作的基础。规范门诊日志和进出院登记管理，既是贯彻执行《传染病防治法》、《执业医师法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规的需要，又是做好各种传染病疫情监测、统计、追踪等工作，有效防控传染病的必然要求。各级各类医疗机构要从依法管理传染病，规范传染病疫情发现、报告工作，提高本地区、本单位传染病管理水平，维护人民群众身体健康，构建社会主义和谐社会的高度，充分认识做好这一工作的重要性，统一思想，切实将医疗机构规范诊疗登记工作作为贯彻国家法律法规和加强医疗管理的重要内容加以落实。
二、认真落实规范诊疗登记管理的相关制度
全市各级各类医疗机构要建立和健全诊疗登记制度，对门诊就诊、进出院及各类检查都要进行规范登记。门诊日志登记项目至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、诊别（初诊或复诊等）、现住址、所在单位（学生须注明学校）、初步诊断、传染病报告、血压（35周岁以上）、联系电话等十二项基本内容。进出院病人登记项目至少包括姓名、性别、年龄、职业、联系电话、所在单位、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（治愈、好转、无变化、恶化、死亡，如死亡，应注明死亡原因、死亡日期）等十二项基本内容。其他检查（检验、放射、B超等）登记至少包括检查日期、姓名、性别、年龄、送检科室及送检人、临床诊断、检查结果等七项基本内容。医务人员在诊疗活动中要按照所设置的项目认真填写，项目要齐全，内容要真实，登记要及时，不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。检验、影像部门要建立反馈制度，在检查中发现异常结果要及时返回给送检科室或送检人。
对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名。
首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。
三、加强对规范诊疗登记管理工作的指导和督查
各级各类医疗机构疫情管理人员要对相关科室的诊疗登记（重点是门诊日志及进出院登记）每月核查一次，做好核查小结。经核查后的诊疗登记要做好标记，按规定要求存入资料室，妥善保管至少3年，以备核查。
市卫生局将加大对医疗机构诊疗登记规范管理的督查力度，各医疗机构要对执行相关制度、诊疗登记、规范使用等方面开展自查自纠，对在检查中发现的问题要及时督促整改，逐步形成长效管理机制。
二○○九年八月十四日
主题词：卫生 诊疗登记 管理 通知
