文章播报
嵊州市卫生局文件
嵊卫〔2009〕100号
关于印发嵊州市孕产妇围产儿死亡
评审细则的通知
二○○九年八月二十六日
抄送：绍兴市卫生局，嵊州市政府办。
嵊州市孕产妇死亡评审细则
为进一步规范我市孕产妇死亡评审工作，更好地掌握和分析孕产妇死亡的主要原因和影响因素，制定切实可行的干预措施，有效降低孕产妇死亡率，特制订本细则。
一、评审组织及职责
（一）市卫生局主管本市孕产妇死亡评审工作，负责成立嵊州市孕产妇死亡评审专家组，专家组由围产保健协作组成员中的卫生行政管理人员及妇产科、内科、外科、妇幼保健等专家组成，根据评审需要可聘请相关专家参加评审。
（二）嵊州市孕产妇死亡评审专家组负责本市孕产妇死亡评审工作，评审工作应坚持科学、认真、负责、谨慎、公正和保密的原则。评审人员不得将评审经过与结论对外评述。评审结论不对社会公布，不作为医疗事故鉴定的依据。
（三）市妇幼保健院负责本市孕产妇死亡评审工作的具体管理，包括资料收集上报、数据分析、信息反馈等。
二、评审资料上报
医疗机构内发生孕产妇死亡（指在妊娠期或妊娠终止后42天之内由于各种原因导致的妇女死亡），不论是住院还是急诊，由当事医疗单位在2小时内电话报告市卫生局和市妇幼保健院，市妇幼保健院在得知孕产妇死亡后24小时内填好《孕产妇死亡报告卡》，报绍兴市妇幼保健院。发生孕产妇死亡的医疗单位要提供该死亡病历复印件，由市妇幼保健院组织调查并填写《孕产妇死亡个案表》及有关材料，在1个月内报绍兴市妇幼保健院。孕产妇死亡如发生在家中或途中的，由乡村医生或乡镇（街道）妇保人员在得知死亡消息2小时内报告市妇幼保健院，市妇幼保健院派人员核实，报告时间和材料同上。
三、评审程序和要求
（一）医疗单位死亡个案讨论：具有助产资格的医疗单位，应成立由业务院长、医教科长、妇产科主任及产科业务骨干和其他相关科室人员组成的孕产妇死亡讨论小组，负责院内孕产妇死亡案例的讨论。院内孕产妇死亡评审应在孕产妇死亡后15个工作日内完成，已进行尸体解剖检查的，应在尸检病理结果出来后一周内尽快完成。要求通过评审明确死亡原因，及时总结医疗、管理过程中的经验教训，对存在的问题和薄弱环节提出改进意见。
（二）市级评审：市孕产妇死亡评审会议原则上死亡1例评审1例，也可根据情况每季度或每半年评审1次。评审会议由评审组组长主持，评审时由当事医疗单位妇产科主任（或经治医生）负责介绍病例，并回答评审专家的询问。要求通过评审对各医疗单位提出的死亡诊断进行确认，明确死亡原因，对无法确定死因的疑难个案应写出初步意见及可能的死因推断；找出影响孕产妇死亡的相关因素，提出改进措施，填写孕产妇死亡个案表。评审资料在规定时间内报绍兴市妇幼保健院和绍兴市卫生局。
四、评审内容
每一例死亡孕产妇的评审均包括四个方面：死亡可否避免、死亡原因、十二格表的评审和干预措施。
（一）死亡结论评审
1.可避免的死亡：根据本市医疗保健设施条件、技术水平以及孕产妇个人身心状况，是可以避免的死亡，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。
2.创造条件可避免的死亡：由于本市医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人家庭经济困难，或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。
3.不可避免的死亡：当前本市特别是省级医疗保健技术水平所限，尚无法避免的死亡。
（二）死亡原因的评审
1．死亡原因的确定
孕产妇死亡个案评审主要是对死因做出正确的诊断。如有多个因素导致死亡，要从中找出最根本的死因。
（1）死因诊断原则
①诊断必须写出原发疾病，不能以临床症状或临死情况代替死因诊断，如呼吸衰竭、循环衰竭、失血性休克等，而必须写出导致上述症状的原发疾病。
②如果死亡只涉及一种疾病，则填写此疾病的死亡诊断。如果死亡涉及到两种或更多的疾病时，则选择根本死因。根本死因是导致死亡的原发疾病。
（2）注意事项
①死亡诊断要填写具体的疾病名称，如不要笼统的写“心脏病”，而要写“先天性心脏病”或“风湿性心脏病”。
②对于易混淆的死因，要尽量注意鉴别诊断。
③孕产妇死前经过医疗单位诊治的，除有明显诊断错误外，原则上引用原医疗单位的诊断。
④死前未经医疗单位诊治者，要将死亡调查报告填写清楚，作为死因推断的依据，也作为上级医疗单位评审时的重要参考资料。
2．死亡原因分类的评定
（1）直接原因：孕期、分娩期和产褥期由于干预疏忽、治疗不当或这几种原因引起的一系列事件所造成的产科并发症引起的死亡。
（2）间接原因：由原有疾病或妊娠期间发生的疾病所引起的死亡。这种疾病不是直接由产科原因造成，但可因妊娠期间的生理变化而使病情加重而导致死亡。
（三）十二格表评审
根据世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡评审的要求，从个人、家庭或居民团体，医疗保健系统，社会其它各部门这三个环节的知识技能、态度、资源、管理系统四个方面进行全面评审，分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出影响每例孕产妇死亡的前3位主要因素。如已明确的影响因素只有一个影响因素，就填写一个；如有的不可避免死亡，无明确影响因素，不再评审影响因素。十二格表评审方法的形式及内容说明：
1.三个环节
（1）个人、家庭和居民团体，称为非正式的保健系统。
（2）医疗保健系统：即正式的有组织的医疗保健机构。三级医疗保健网包含在这一环节中，除了各级医院及其专业人员的作用外，还需强调最基层妇幼卫生人员在个人、家庭、居民团体与医疗保健机构之间所起的桥梁作用。
（3）社会其它各部门：包括政府决策机构、交通、通讯、教育等相关部门。
2.四个方面
（1）知识技能问题：由于缺乏信息、教育水平低或缺乏培训所造成的知识技能问题。在第一个环节上，表现为人们可能不了解哪些行为属于健康的行为，不能认识存在的健康问题，当发现健康问题的时候不知道如何寻求帮助，不了解产前检查、住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或不知道如何正确选择就医地点而延误抢救；在医疗保健系统环节上，表现为医务人员不能识别、不会处理某一健康问题，或选派了不恰当人员去处理某一健康问题；在社会其他相关部门则表现为没有意识到某因素可能会对孕产妇的健康与安全产生影响，因此在制定有关政策时缺乏对这方面的考虑。
（2）态度问题：三个环节上都可能出现态度问题。在第一个环节，人们可能担心受到某些批评或惩罚，在出现健康问题时不愿意寻求医疗保健机构或社会其他相关部门的帮助；在医疗保健系统则表现为有关人员缺乏责任心或应有的工作热情，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健系统；在其他相关部门表现为不愿提供可能的帮助。
（3）资源问题：包括人力、资金以及材料(各种基本设备、血源、药品或健康教育宣传材料等)。
（4）管理问题：主要是指组织管理系统的问题，如医疗保健机构的管理制度不完善，相关部门或科室配合不协调，或没有相关政策支持（如医疗保障制度等），以致引发一些问题。
3.十二格表主要内容的编号
01 个人、家庭、居民团体的知识技能问题
02 个人、家庭的态度问题
03 个人、家庭的资源问题
04 村级医疗保健人员的知识技能问题
05 村级医疗保健人员的态度问题
06 村级医疗保健的资源问题
07 乡级(镇、街道)医疗保健人员的知识技能问题
08 乡级(镇、街道)医疗保健人员的态度问题
09 乡级(镇、街道)医疗保健机构的资源问题
10 乡级(镇、街道)医疗保健机构的管理问题
11 县(市、区)级医疗保健人员的知识技能问题
12 县(市、区)级医疗保健人员的态度问题
13 县(市、区)级医疗保健机构的资源问题
14 县(市、区)级医疗保健机构的管理问题
15 省(地、市)级医疗保健人员的知识技能问题
16 省(地、市)级医疗保健人员的态度问题
17 省(地、市)级医疗保健机构的资源问题
18 省(地、市)级医疗保健机构的管理问题
19 社会其他各相关部门的知识技能问题
20 社会其他各相关部门的态度问题
21 社会其他各相关部门的资源问题
22 其它问题
将十二格表评审得出的前三位影响因素对应编号填入孕产妇死亡个案表中。
（四）干预措施
每例孕产妇死亡个案的死因特别是主要影响因素明确后，如属医疗机构的问题，专家应针对这些问题进行分析，找出发生问题的关键环节，提出避免死亡和改进工作的指导意见，强化具体干预措施。
市妇幼保健院在评审后进行汇总，每年制定孕产妇死亡干预计划，上报市卫生局，以利于制定和采取相关政策措施。
五、信息反馈及利用
市妇幼保健院每年应组织召开全市医疗单位的妇产科主任、业务骨干和有关管理人员的会议，反馈市、县级孕产妇死亡评审结果，落实相应干预措施，同时请专家结合典型案例开展业务培训，以提高基层医疗技术水平。
嵊州市围产儿死亡评审细则
为进一步规范我市围产儿死亡评审工作，及时掌握和分析围产儿死亡的主要原因和影响因素，制定切实可行的干预措施，有效降低围产儿死亡率，特制订本细则。
一、评审组织及职责
（一）市卫生局主管全市围产儿死亡评审工作，负责成立嵊州市围产儿死亡评审专家组，专家组由围产保健协作组成员中的卫生行政管理人员及妇产科、儿科、妇幼保健等专家组成，根据评审需要可聘请相关专家参加评审。
（二）嵊州市围产儿死亡评审专家组负责本市围产儿死亡评审工作，评审工作应坚持科学、认真、负责、谨慎、公正和保密的原则。评审人员不得将评审经过与结论对外评述，评审结论不对社会公布，不作为医疗事故鉴定的依据。
（三）当事医院组织讨论每例围产儿死亡个案，提出评审意见，交市围产儿死亡评审小组评审。市妇幼保健院负责本市围产儿死亡评审工作的具体管理，包括资料收集上报、数据分析、信息反馈等。
二、评审资料上报
（一）全市各有助产业务的医疗单位应指定专人负责围产儿死亡资料上报工作。
（二）医疗单位内发生的孕满28周或出生体重≥
（三）接产医疗单位至少每季度对本院分娩的所有围产儿死亡个案进行一次评审，个案表及评审结果于下一季度第一月（1月、4月、7月、10月）的20日前报市妇幼保健院。
（四）市妇幼保健院收集汇总本市全部围产儿死亡资料，市围产儿死亡评审每季度或每半年组织一次，由评审组组长主持召开，由当事医疗单位儿科主任（或经治医生）介绍病例，并回答市评审专家的询问。围产儿死亡评审资料于每年4月25日和
三、评审内容
每例围产儿死亡评审包括死亡根源性疾病的确定、死亡可否避免。针对围产儿死亡发生过程所暴露的产科、新生儿科问题有重点地提出相应的干预措施，最后制定医院内或辖区内的围产儿死亡干预措施。
（一）死亡根源性疾病的确定：评审小组根据病史、临床表现、实验室检查，确定致围产儿死亡的根源性疾病，然后根据浙江省围产儿死亡监测死因分类法归类。如有多个因素导致死亡，要根据其主次和轻重分别列出第一、二、三位死因。死亡原因分类如下：
1.母亲因素：妊娠期高血压疾病、肝病、糖尿病、心脏病、甲亢、贫血、肿瘤、母亲其他疾病（注明具体病名）；
2.胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不全、其他胎盘因素（注明具体病名）；
3.脐带因素：脐带脱垂、脐带缠绕、脐带打结、脐带过短、其他脐带因素（注明具体病名）；
4.胎儿因素：早产、低出生体重、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、其他胎儿因素（注明具体病名）；
5.新生儿疾病：产伤、窒息、原发性肺不张、肺透明膜病、吸入性肺炎、感染性肺炎、肺出血、败血症、破伤风、硬肿症、出血症、溶血性疾病、其他新生儿疾病（注明具体病名）；
6.出生缺陷：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂合并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳道其他畸形、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄、尿道下裂、膀胱外翻、足内/外翻、多并指（趾）、肢体短缩、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、先天性心脏病、染色体畸形、其他畸形（写明病名或详细描述）；
7.其他类：不能归类的其他疾病或死因不明。
（二）死亡结论评审
1.可避免：凡违反医疗技术操作常规，或有明显处理不当，造成围产儿死亡。
2.创造条件可避免：限于当时医疗设备及技术水平，如经努力可能避免死亡。
3.不可避免：根据目前医疗设备及技术水平，是无法避免的死亡。
（三）干预措施
通过评审，找出可避免围产儿死亡中反映出来的围产保健问题和发生问题的关键环节，提出避免围产儿死亡和改进工作的指导意见；针对创造条件可避免的围产儿死亡，指出努力方向和提高产科、新生儿科医疗技术水平的具体途径。
市妇幼保健院在评审后及时进行汇总，每年制定围产儿死亡干预计划，报市卫生局及上级妇幼保健机构，以利于制定相关政策，及时采取相应措施。
四、信息反馈及利用
市妇幼保健院每年应组织召开全市医疗单位的产科主任、儿科及有关管理人员的会议，反馈市、县两级围产儿死亡评审结果，落实相应干预措施，同时请专家结合典型案例开展业务培训，以提高基层医疗技术水平，降低围产儿死亡率。
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