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衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步规范医疗保险定点医药机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（浙人社函〔2015〕129号）及《浙江省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（浙医保发〔2018〕3号）等规定，结合本市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为医保参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约责任等内容的专门合约。
第三条 医疗保障行政主管部门负责对经办机构和定点医药机构双方履行协议情况以及有关政策法规制度落实情况的监督，经办机构负责对定点医药机构协议管理工作的组织实施。
第四条 经办机构对定点医药机构协议管理要坚持公平公开、优化服务、优胜劣汰、动态管理的原则，并按“合理布局”规则进行总量控制。
城区范围内每个社区原则上按定点医疗机构不超过4家、定点零售药店不超过3家进行布局。农村范围每个行政村原则上按1家医疗机构和1家零售药店进行布局；交通不便、居住分散或人口较多的行政村可按2家医疗机构进行布局。二级及以上医疗机构不纳入总量控制范围。
在监管体制健全情况下，三年内逐步从“合理布局”过渡到全面放开。
第五条 本办法适用于衢州市行政区域内拟申请或已签订医保服务协议的医药机构。
第二章 申报条件
第六条 申请签订服务协议的医疗机构应具备以下条件：
1.依法取得《医疗机构执业许可证》；
2.近1年内（开业不足1年的自开业之日起），在卫健、市场监管等部门无行政处罚记录，且无重大医疗事故；
3.依法为应参保职工办理社会保险参保，并按时足额缴纳社会保险费；
4.具有独立的医疗服务场所并已正常运营，营业面积不小于80平方米。场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上；
5.承担住院医疗任务的医疗机构住院床位数不少于20张，牙科诊所治疗床不少于3张；
6.从业人员具有符合规定的执业或上岗资格。综合及专科医院应配备具有执业资格（第一执业点）的高级职称医师1人（含）以上、中级职称医师3人（含）以上，并配备相应数量具有执业资格的医师、药师和护士。社区卫生服务站、门诊部、个体诊所从业人员配备按卫健部门相关要求执行；
7.医保目录内药品品种占配备总药品品种的比例不低于70%，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务；
8.药品、诊疗项目、医疗收费、财务管理实现计算机管理，
计算机网络具备与医疗保险信息管理系统联网的基本条件；
9.严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品或医用
器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理。
第七条 申请签订服务协议的零售药店应具备以下条件：
1.依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》；
2.近1年内（开业不足1年的自开业之日起），在市场监管等部门无行政处罚记录，且无重大药品质量事故；
3.依法为应参保职工办理社会保险参保，并按时足额缴纳社会保险费；
4.具有独立的营业场所，营业面积不小于60平方米。场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上；
5.近3个月内（开业不足3个月的自开业之日起）无药品、医疗器械等医疗用品及保健滋补品以外其他物品的销售记录；保健滋补品经营面积不得超过总经营面积的20%；
6.经营的药品种数不少于600种，其中医保药品种数占经营药品种数的60%以上，能确保及时为参保人员提供医保药品购药服务；
7.配备2名（含）以上具有药师专业技术职称的药学技术人员（其中执业药师至少1名），连锁药店还需总注册执业药师人数不少于连锁药店总家数，确保在营业时间内为参保人员提供服务；
8.药品销售实现计算机管理，计算机网络具备与医疗保险信息管理系统联网的基本条件；
9.严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品、医疗器
械等医疗用品及保健滋补品必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理；
10.药品通过招采平台采购率达到50%以上，药品销售电子监管码扫码率达到60%以上。
第三章 办理流程
第八条 本办法实施后的首次办理采用集中办理方式，首次办理结束后采用日常办理方式。
医疗机构申请时须提供以下材料：
1.《医疗保险定点医疗机构协议管理申请书》一式两份(附件1下载）；
2.《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件，营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份；
3.县级以上卫健部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册及职称证明等相关材料原件及复印件各一份；
4.已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单；
5.医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料原件及复印件各一份；
6.法定代表人身份证复印件一份及医疗机构工作人员花名册。
零售药店申请时须提供以下资料：
1.《医疗保险定点零售药店协议管理申请书》一式两份（附件2下载）；
2.《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份；
3.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件各一份；
4.药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）一份；
5.零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份；
6.药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件各一份；
7.法定代表人身份证复印件一份及零售药店工作人员花名册。
第九条 首次集中办理
首次集中办理流程包括受理申请、申报条件审核、专家评审、结果公示、验收及协议签订等主要环节。
（一）受理申请
本办法实施之日起40天内为集中受理期，符合申请条件且所在社区定点医疗机构数量不足4家的医疗机构，以及符合申请条件且所在社区定点零售药店不足3家的零售药店，可在受理期内凭规定的申请资料向统筹地医保经办机构提出医疗保险定点医药机构协议管理申请。
申请单位具有下列情形之一者，医疗保险经办机构不予受理其申请：
1.既往提交虚假申请材料或被解除服务协议，不满再次申请年限的原定点医药机构；
2.申请时提供的材料不全或经一次性告知后仍不能提供完整材料的；
3.不在规定的受理期申请的；
4.法律法规规定不能纳入医疗保险服务协议管理的其他情形。
(二)申报条件审核
受理期结束后，医保经办机构在5个工作日内完成对申请单位的申报条件审核。
医保经办机构负责组织相关科室3名及以上工作人员，通过申请资料审核、调用卫健及市场监管部门接口查询违规及现场审核，核实申请单位是否符合申报条件。
经审核不符合申报条件的医药机构，退还申请资料并告知原因。
经审核，查实提供虚假材料的医药机构，一经核实，取消本次申请，并在2年内不得再次申请。
经审核符合申报条件的医药机构，进入专家评审环节。
（三）专家评审
专家评审由医保经办机构负责组织实施，在5个工作日内完成。评审专家从医保定点评审工作专家库中随机抽取，专家库由医疗保险经办机构人员和定点医药机构专家等组成。评审人员每组四人，三人负责评分、一人负责监督。评审工作邀请相关纪检监察机关人员负责全程监督。（专家评审内容和标准见附件3）
（四）结果公示
医保经办机构根据社区空缺数量和专家评审结果，从高分到低分确定拟新增定点名单并在门户网站上公示，公示期为5个工作日，公示期间无人举报或举报经查不属实，于公示期满后确定新增定点医药机构名单。
（五）验收及协议签订
新增定点医药机构应自名单确定之日起1个月内，将对公账户提交医保经办机构、领取PSAM卡,并完成药品和诊疗项目匹配、与医疗保险信息管理系统联网、视频摄像监控系统、进销存管理系统及智能审核平台的安装（改进）等相关工作并申请验收。医保经办机构负责组织相关科室3名及以上工作人员进行验收。验收不合格的，提出整改意见；验收合格的，验收人员在《衢州市新增医疗保险定点医药机构验收单》（附件4）上签署意见。
验收合格的单位由医保经办机构填报《衢州市定点医药机构协议管理审批表》（附件5），提交经办机构领导及局分管领导审批，然后将新增定点医药机构名单向社会公告，最终由经办机构法定代表人完成《衢州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或《衢州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的签订。医保经办机构根据医疗保险管理需要和医药机构特点，开通相应的刷卡权限。
第十条 日常办理
首次集中办理结束后，采用日常办理方式。日常办理流程包括受理申请、申报条件审核、结果公示、验收及协议签订等主要环节。
（一）受理申请
符合申请条件且所在社区定点医疗机构数量不足4家的医疗机构（含已受理未审核的医疗机构），以及符合申请条件且所在社区定点零售药店不足3家的零售药店（含已受理未审核的零售药店），可凭规定的申请资料向统筹地医保经办机构提出医疗保险定点医药机构协议管理申请。
申请单位具有下列情形之一者，医疗保险经办机构不予受理其申请：
1.既往提交虚假申请材料或被解除服务协议，不满再次申请年限的原定点医药机构；
2.申请时提供的材料不全或经一次性告知后仍不能提供完整材料的；
3.法律法规规定不能纳入医疗保险服务协议管理的其他情形。
(二)申报条件审核
申报条件审核应在5个工作日内完成，医保经办机构负责组织相关科室3名及以上工作人员，通过申请资料审核、调用卫健及市场监管部门接口查询违规及现场审核，核实申请单位是否符合申报条件。
经审核，符合申报条件的医药机构直接列入拟新增定点名单；经审核不符合申报条件的医药机构，退还申请资料并告知原因。
经审核，查实提供虚假材料的医药机构，一经核实，取消本次申请，并在2年内不得再次申请。
（三）结果公示
医保经办机构将拟新增定点名单在门户网站上公示，公示期为5个工作日，公示期间无人举报或举报经查不属实，于公示期满后确定新增定点医药机构名单。
（四）验收及协议签订
新增定点医药机构应自名单确定之日起1个月内，将对公账户提交医保经办机构、领取PSAM卡,并完成药品和诊疗项目匹配、与医疗保险信息管理系统联网、视频摄像监控系统、进销存管理系统及智能审核平台的安装（改进）等相关工作并申请验收。医保经办机构负责组织相关科室3名及以上工作人员进行验收。验收不合格的，提出整改意见；验收合格的，验收人员在《衢州市新增医疗保险定点医药机构验收单》（附件4）上签署意见。
验收合格的单位由医保经办机构填报《衢州市定点医药机构协议管理审批表》（附件5），提交经办机构领导及局分管领导审批，然后将新增定点医药机构名单向社会公告，最终由经办机构法定代表人完成《衢州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或《衢州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的签订。医保经办机构根据医疗保险管理需要和医药机构特点，开通相应的刷卡权限。
第十一条 独立核算的各类分设机构、协作医院应另行独立申请。
第十二条 市本级及各县（市、区）医保经办机构签订协议的衢州市范围内的定点医药机构，实行协议互认。职工基本医疗保险定点医药机构和城乡居民基本医疗保险定点医药机构实行协议互认。
第四章 协议管理及监督
第十三条 医疗保险服务协议实行有效期制度，有效期原则上为1年，即从当年的1月1日至12月31日。有效期满后根据诚信积分情况决定是否续签协议。
第十四条 定点医药机构经相关行政部门批准变更名称、经营地址、法人代表、负责人的，以及定点医药机构的内设机构、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的，应当在30个工作日内，携《衢州市医疗保险定点医药机构变更申请表》（附件6）及已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向经办机构申请变更。逾期未办理手续的，经办机构可暂停其医保费用结算。
定点医药机构经营地址跨社区变更的，须符合合理布局原则，即新迁地址所在社区定点医疗机构未满4家（含已受理未审核的医疗机构）或定点零售药店未满3家（含已受理未审核的零售药店）。以后如准入全面放开，则定点医药机构经营地址跨社区变更同步放开。
