各市内定点医疗机构：

《桐乡市2012年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》（桐政发〔2011〕69号）已经市政府下发，现转发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                     二○一一年十二月六日

                                                    桐乡市2012年城乡居民合作医疗

                                                              保险工作实施意见

为进一步巩固发展城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗保险制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作、省政府深化医药卫生体制改革责任书的有关要求，以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》等精神，结合我市实际，现就做好2012年全市城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、主要目标

（一）城乡居民参保率达到95%以上（其中城镇中小学生参保率达到95%以上）。

（二）参保城乡居民合作医疗统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，统筹区域外住院人次构成比不超过30%。

（三）实施市内定点医疗机构城乡居民合作医疗保险按总额预付支付方式改革（见附件）。

二、参保对象

（四）本地户籍的城乡居民。

（五）非本地户籍的，在本地务工、经商、创业，并办理《浙江省居住证》的新居民及其子女。

凡已参加市内、外职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医疗保险”）及市外新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，不得再参加本市城乡居民合作医疗保险。享受单位医药费报销者（含享受家属单位医药费报销的人员），可以参加城乡居民合作医疗保险。

（六）在全国就读的各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生集体参加学校所在地城镇居民合作医疗保险。在本市就读的高等学校全日制本专科生，未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的，可参加本市城乡居民合作医疗保险。

三、参保办法

（七）本市户籍城乡居民（含学生）按《居民户口簿》以户为单位参加。参加对象个人缴纳的费用以行政村（社区）为单位收缴，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。

（八）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女，在居住地的镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明（须当地县级经办机构证明）。

（九）参加合作医疗保险对象必须在核算年度起始日前缴费。

（十）新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员、户口回迁的大中专学生、收养儿童等在该户其它人员合作医疗保险应保尽保的前提下，可以在年度中途补办参保手续。对年度内未发生合作医疗保险补偿的参保人员，按规定参加职工基本医疗保险后，可按月退还个人筹资款，其它人员中途一律不得办理补、退手续。

1.新生儿可在出生后一个月内，向当地合作医疗保险经办机构提出参加合作医疗保险的书面申请，凭《出生证》、《户口簿》、该户《桐乡市城乡居民合作医疗卡》补办参保手续，缴纳当年个人应缴费用，合作医疗保险待遇从出生之日起开始享受。

2.复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、户口回迁大中专学生、收养儿童等必须在户口迁至本市的一个月内向当地合作医疗保险经办机构提出参加合作医疗保险的书面申请，凭相关有效证件办理参合手续，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月开始享受合作医疗保险待遇。因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员，可在中断后一个月内凭市社会保险事业局相关证明参加合作医疗保险，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月起享受合作医疗保险待遇。

四、资金筹集与管理

（十一）合作医疗保险资金采取“五级筹资、一级管理”的办法。即由中央财政、省财政、市财政、镇（街道）财政、个人五级筹集，市级统一管理。

（十二）资金核算年度为2012年1月1日至2012年12月31日止。

（十三）筹资办法：2012年全市城乡居民合作医疗保险人均总筹资额度为510 元/人。其中：

1.个人缴费为 160 元/人；

2.市及市以上各级财政按实际参加对象总人数 260元/人标准补助；

3.镇（街道）财政按实际参加对象总人数 90 元/人标准补助。

4.符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支；其中父母一方持有《浙江省居住证》的子女个人出资标准同参保地城乡居民相同，其余部分由市及居住地镇（街道）财政承担。

（十四）积极鼓励社会资金捐助，并可根据捐助人（单位）意愿确定医药费用补助人群范围。工、商、个私企业捐助资金按税法规定给予税前列支。

（十五）持《最低生活保障救助证》、《低收入家庭救助证》的参保对象、在镇（街道）重点优抚对象、残疾军人、麻风病康复村休养员，其参加合作医疗保险个人缴纳的费用由民政部门全额补助。持有效的《中华人民共和国残疾人证》和《特困职工优惠证》的参保对象，其参加合作医疗保险个人缴纳的费用分别由市残联、市总工会全额补助（已享受合作医疗保险补助的低保、优抚对象、休养员除外）。上述人员在补助个人筹资款时须办理相应手续，人员名单按当年度11月底数据确定。

（十六）设立合作医疗资金财政社保专户（以下简称“财政专户”）和合作医疗资金支出账户（以下简称“支出账户”）。合作医疗保险资金收入全部纳入财政专户，支出账户资金由财政专户划拨，实时结报的定点医疗机构合作医疗保险报销资金由支出账户分期划拨，非实时结报的合作医疗保险报销资金由支出账户划入结报人的邮政储蓄账户（粮农直补卡）。合作医疗保险资金专户储存、专款专用，任何单位或个人不得借支挪用或提取出借。资金账户由市合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）统一管理，基金管理和使用接受财政、审计部门监督。

（十七）个人缴纳资金（含民政、残联等部门指定对象救助的个人缴款，社会团体、企业、个人资助的个人缴款），以镇（街道）为单位于核算年度起始前交市财政合作医疗基金专户。

（十八）市民政局、市总工会、市残联补助资金分别在核算年度起始前划拨至各镇（街道）财政专户，并将名单抄告市合管办和相关镇（街道）。

（十九）为保证各级城乡居民合作医疗保险资金及时、足额到位。根据《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》财社〔2008〕321号文件要求，市、镇（街道）财政补助资金应在每年5月底前将全年应拨资金，直接拨付到城乡居民合作医疗保险基金专户，杜绝基金截流、滞留的现象。

（二十）建立合作医疗保险风险基金，按月提取。提取标准为月末转入统筹基金的基金收入总额的10%。当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。合作医疗保险资金在核算年度内出现超支时,由提取的风险基金支付。风险基金使用尚不足以支付时，则由市财政、镇（街道）财政按2︰1比例分别承担。

五、补偿办法

（二十一）参合人员在以下医疗机构接受治疗的医药费用，经审核后，可列入补偿范围：

1.市内定点医疗机构：本市卫生院（社区卫生服务中心）以上医疗机构（含卫生院），实施镇（街道）村一体化管理的社区卫生服务站，市合管办确定的市内其他医疗机构；

2.边缘镇指定医疗机构：边缘镇按照方便群众就医原则，可以在相邻县（市）中指定1所医院，报市合管办批准后，确定为本镇市外定点医院；

3.市外定点医疗机构：市合管办按《桐乡市合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》确定的在桐乡市范围外的定点医疗机构，市外定点医疗机构不包括其协作医院；

4.外出人员定点医疗机构：当地医保定点非营利性医疗机构；

5.非定点医疗机构：非桐乡市合作医疗定点医疗机构，但属当地医保定点单位的二级（县级）及以上非营利性医疗机构。

（二十二）合作医疗保险资金支付范围：

按照《桐乡市合作医疗用药范围管理暂行办法》（修订）、《桐乡市合作医疗医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（修订）、《桐乡市合作医疗诊疗项目管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗特殊疾病用药目录和诊疗目录》执行。

根据省政府县级公立医疗机构改革试点工作要求，合作医疗基金支付标准按市物价部门调整后核准价格执行。

（二十三）报销比例：

1.住院费用起报线：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为300元；县（市）级医疗机构为500元；嘉兴市级医疗机构为800元；省级及省级以上医疗机构为1000元；非定点医疗机构为1500元。

2.住院费用最高补偿额：2012年我市住院费用最高补偿额为120000元。

3.住院费用报销比例：在镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）住院的，报销比例为列报费用的80%；县（市）级医疗机构住院的，报销比例为列报费用的70%；嘉兴市级及以上医疗机构住院的，报销比例为列报费用的50%；每次住院均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。国家基本药物目录之外的药物列报费用报销比例下降5个百分点。经过备案的特殊疾病患者年内多次住院的，当年度住院费用可在扣除一次起报线后累计结算（住院费用起报线以年度内患者就诊的医疗机构中最高住院费用起报线标准确定）。

4.普通门诊费用报销：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）报销比例为列报费用的35%，其他定点医疗机构报销比例为列报费用的10%。统筹基金年度报销限额600元。

5.特殊病种门诊费用补偿范围：糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症（血透、腹透）、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重症并进行系统管理的精神病，艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等。针对该疾病治疗指定目录内的门诊医药费用，500元以下部分报销比例同普通门诊，500元以上部分视同住院医药费用报销，目录外的按普通门诊报销。

特殊病种在省外相对应的非定点非营利性专病专科医疗机构治疗的医药费，总费用累计4000元以上部分的医药费用，按25%报销，年度报销限额30000元。

患肺结核病的，在国家已有“免费”政策的基础上，其余因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入特殊病种门诊费用报销范围；确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

6.住院分娩补偿：参保孕产妇住院分娩，在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，患有妊娠合并症、并发症等高危因素的，其住院正常分娩外发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。

7.中药饮片费用，中医治疗费用中针灸、推拿、拔火罐、穴位注射、穴位贴敷费用报销比例上浮20%（限普通门诊）。