屠政〔2011〕84号

 

关于转发《桐乡市2012年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》的通知

 

各村、社区居委会：

    现将桐乡市人民政府关于印发《桐乡市2012年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》的通知，转发给你们，请各村、社区居委会要认真贯彻执行。

 

                                       二○一一年十一月三十日

 

 

主题词: 转发  合作医疗  意见  通知

抄送：市府办，市卫生局，市合作医疗办公室。          

屠甸镇人民政府办公室          2011年11月30日印发

            

        

         

 

 

桐政发〔2011〕69号

 

 

 

桐乡市人民政府关于印发《桐乡市2012年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》的通知

 

各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，市直各单位：

《桐乡市2012年城乡居民合作医疗保险工作实施意见》已经市政府同意，现予印发，请认真贯彻执行。

 

 

 

二○一一年十一月二十五日

 

 

 

 

 

 

 

桐乡市2012年城乡居民合作医疗

保险工作实施意见

 

为进一步巩固发展城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗保险制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作、省政府深化医药卫生体制改革责任书的有关要求，以及卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》等精神，结合我市实际，现就做好2012年全市城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、主要目标

（一）城乡居民参保率达到95%以上（其中城镇中小学生参保率达到95%以上）。

（二）参保城乡居民合作医疗统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，统筹区域外住院人次构成比不超过30%。

（三）实施市内定点医疗机构城乡居民合作医疗保险按总额预付支付方式改革（见附件）。

二、参保对象

（四）本地户籍的城乡居民。

（五）非本地户籍的，在本地务工、经商、创业，并办理《浙江省居住证》的新居民及其子女。

凡已参加市内、外职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医疗保险”）及市外新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，不得再参加本市城乡居民合作医疗保险。享受单位医药费报销者（含享受家属单位医药费报销的人员），可以参加城乡居民合作医疗保险。

（六）在全国就读的各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生集体参加学校所在地城镇居民合作医疗保险。在本市就读的高等学校全日制本专科生，未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的，可参加本市城乡居民合作医疗保险。

三、参保办法

（七）本市户籍城乡居民（含学生）按《居民户口簿》以户为单位参加。参加对象个人缴纳的费用以行政村（社区）为单位收缴，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。

（八）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女，在居住地的镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明（须当地县级经办机构证明）。

（九）参加合作医疗保险对象必须在核算年度起始日前缴费。

（十）新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员、户口回迁的大中专学生、收养儿童等在该户其它人员合作医疗保险应保尽保的前提下，可以在年度中途补办参保手续。对年度内未发生合作医疗保险补偿的参保人员，按规定参加职工基本医疗保险后，可按月退还个人筹资款，其它人员中途一律不得办理补、退手续。

1.新生儿可在出生后一个月内，向当地合作医疗保险经办机构提出参加合作医疗保险的书面申请，凭《出生证》、《户口簿》、该户《桐乡市城乡居民合作医疗卡》补办参保手续，缴纳当年个人应缴费用，合作医疗保险待遇从出生之日起开始享受。

2.复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、户口回迁大中专学生、收养儿童等必须在户口迁至本市的一个月内向当地合作医疗保险经办机构提出参加合作医疗保险的书面申请，凭相关有效证件办理参合手续，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月开始享受合作医疗保险待遇。因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员，可在中断后一个月内凭市社会保险事业局相关证明参加合作医疗保险，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月起享受合作医疗保险待遇。

四、资金筹集与管理

（十一）合作医疗保险资金采取“五级筹资、一级管理”的办法。即由中央财政、省财政、市财政、镇（街道）财政、个人五级筹集，市级统一管理。

（十二）资金核算年度为2012年1月1日至2012年12月31日止。

（十三）筹资办法：2012年全市城乡居民合作医疗保险人均总筹资额度为510 元/人。其中：

1.个人缴费为 160 元/人；

2.市及市以上各级财政按实际参加对象总人数 260元/人标准补助；

3.镇（街道）财政按实际参加对象总人数 90 元/人标准补助。

4.符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支；其中父母一方持有《浙江省居住证》的子女个人出资标准同参保地城乡居民相同，其余部分由市及居住地镇（街道）财政承担。

（十四）积极鼓励社会资金捐助，并可根据捐助人（单位）意愿确定医药费用补助人群范围。工、商、个私企业捐助资金按税法规定给予税前列支。

（十五）持《最低生活保障救助证》、《低收入家庭救助证》的参保对象、在镇（街道）重点优抚对象、残疾军人、麻风病康复村休养员，其参加合作医疗保险个人缴纳的费用由民政部门全额补助。持有效的《中华人民共和国残疾人证》和《特困职工优惠证》的参保对象，其参加合作医疗保险个人缴纳的费用分别由市残联、市总工会全额补助（已享受合作医疗保险补助的低保、优抚对象、休养员除外）。上述人员在补助个人筹资款时须办理相应手续，人员名单按当年度11月底数据确定。

（十六）设立合作医疗资金财政社保专户（以下简称“财政专户”）和合作医疗资金支出账户（以下简称“支出账户”）。合作医疗保险资金收入全部纳入财政专户，支出账户资金由财政专户划拨，实时结报的定点医疗机构合作医疗保险报销资金由支出账户分期划拨，非实时结报的合作医疗保险报销资金由支出账户划入结报人的邮政储蓄账户（粮农直补卡）。合作医疗保险资金专户储存、专款专用，任何单位或个人不得借支挪用或提取出借。资金账户由市合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）统一管理，基金管理和使用接受财政、审计部门监督。

（十七）个人缴纳资金（含民政、残联等部门指定对象救助的个人缴款，社会团体、企业、个人资助的个人缴款），以镇（街道）为单位于核算年度起始前交市财政合作医疗基金专户。

（十八）市民政局、市总工会、市残联补助资金分别在核算年度起始前划拨至各镇（街道）财政专户，并将名单抄告市合管办和相关镇（街道）。

（十九）为保证各级城乡居民合作医疗保险资金及时、足额到位。根据《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》财社〔2008〕321号文件要求，市、镇（街道）财政补助资金应在每年5月底前将全年应拨资金，直接拨付到城乡居民合作医疗保险基金专户，杜绝基金截流、滞留的现象。

（二十）建立合作医疗保险风险基金，按月提取。提取标准为月末转入统筹基金的基金收入总额的10%。当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。合作医疗保险资金在核算年度内出现超支时,由提取的风险基金支付。风险基金使用尚不足以支付时，则由市财政、镇（街道）财政按2︰1比例分别承担。

五、补偿办法

（二十一）参合人员在以下医疗机构接受治疗的医药费用，经审核后，可列入补偿范围：

1.市内定点医疗机构：本市卫生院（社区卫生服务中心）以上医疗机构（含卫生院），实施镇（街道）村一体化管理的社区卫生服务站，市合管办确定的市内其他医疗机构；

2.边缘镇指定医疗机构：边缘镇按照方便群众就医原则，可以在相邻县（市）中指定1所医院，报市合管办批准后，确定为本镇市外定点医院；

3.市外定点医疗机构：市合管办按《桐乡市合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》确定的在桐乡市范围外的定点医疗机构，市外定点医疗机构不包括其协作医院；

4.外出人员定点医疗机构：当地医保定点非营利性医疗机构；

5.非定点医疗机构：非桐乡市合作医疗定点医疗机构，但属当地医保定点单位的二级（县级）及以上非营利性医疗机构。

（二十二）合作医疗保险资金支付范围：

按照《桐乡市合作医疗用药范围管理暂行办法》（修订）、《桐乡市合作医疗医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（修订）、《桐乡市合作医疗诊疗项目管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗特殊疾病用药目录和诊疗目录》执行。

根据省政府县级公立医疗机构改革试点工作要求，合作医疗基金支付标准按市物价部门调整后核准价格执行。

（二十三）报销比例：

1.住院费用起报线：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为300元；县（市）级医疗机构为500元；嘉兴市级医疗机构为800元；省级及省级以上医疗机构为1000元；非定点医疗机构为1500元。

2.住院费用最高补偿额：2012年我市住院费用最高补偿额为120000元。

3.住院费用报销比例：在镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）住院的，报销比例为列报费用的80%；县（市）级医疗机构住院的，报销比例为列报费用的70%；嘉兴市级及以上医疗机构住院的，报销比例为列报费用的50%；每次住院均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。国家基本药物目录之外的药物列报费用报销比例下降5个百分点。经过备案的特殊疾病患者年内多次住院的，当年度住院费用可在扣除一次起报线后累计结算（住院费用起报线以年度内患者就诊的医疗机构中最高住院费用起报线标准确定）。

4.普通门诊费用报销：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）报销比例为列报费用的35%，其他定点医疗机构报销比例为列报费用的10%。统筹基金年度报销限额600元。

5.特殊病种门诊费用补偿范围：糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症（血透、腹透）、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重症并进行系统管理的精神病，艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等。针对该疾病治疗指定目录内的门诊医药费用，500元以下部分报销比例同普通门诊，500元以上部分视同住院医药费用报销，目录外的按普通门诊报销。

特殊病种在省外相对应的非定点非营利性专病专科医疗机构治疗的医药费，总费用累计4000元以上部分的医药费用，按25%报销，年度报销限额30000元。

患肺结核病的，在国家已有“免费”政策的基础上，其余因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入特殊病种门诊费用报销范围；确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

6.住院分娩补偿：参保孕产妇住院分娩，在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，患有妊娠合并症、并发症等高危因素的，其住院正常分娩外发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。

7.中药饮片费用，中医治疗费用中针灸、推拿、拔火罐、穴位注射、穴位贴敷费用报销比例上浮20%（限普通门诊）。

8.参合人员因外出急诊不能在定点医疗机构诊治时，可就近到所在地医保定点单位治疗，报销比例参照市外定点医疗机构标准。

9.非定点医疗机构：符合本文规定的市外非定点医疗机构住院的列报费用按10%报销，年度报销限额10000元。

（二十四）报销手续：

1.参合人员在联网单位（市内定点医疗机构）就诊，凭本人《桐乡市城乡居民合作医疗卡》挂号、结账，合作医疗保险补偿费用在结账时实时结算。住院费用实时结报需提供本人《居民身份证》及复印件。因个人原因未办理实时结报手续的，事后不予补报。

2.非联网单位就诊医药费用在医院全额支付后凭参合人员《桐乡市城乡居民合作医疗卡》、《居民身份证》、个人病历、医疗机构发票原件（同时参加商业医疗保险者，凭医疗保险报销凭据、发票复印件）、费用总清单、邮政储蓄账户（粮农直补卡）复印件等，经所在村委会（社区）核实，到镇（街道）合作医疗管理站办理结报手续。补偿款经市合管办审核后发放。

3. 本市参保人员到市外医院就诊的，其医药费用结报范围一律参照就诊地规定的合作医疗或职工医保诊疗目录和药品目录。

（二十五）不予报销范围：

1.家庭病床、美容、镶牙、陪客、计划生育、自购药品等费用；

2.因违法犯罪、自伤、自残、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒、工伤、交通事故、医疗事故、安全生产事故等发生的医药费用；

3.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用（烧伤病人皮肤移植除外）；

4.其它赔付责任应予支付的医药费用；

5.其他桐乡市城乡居民合作医疗保险规定不予报销的药品及诊疗项目费用。

六、其他

（二十六）参加合作医疗保险的0～7岁儿童和中、小学校在校学生可享受每年一次的免费健康体检，其他参合人员可享受每两年一次的免费健康体检。

（二十七）参合人员经合作医疗保险资金补偿后生活仍有特殊困难且符合桐乡市2010年第78号政府令规定的，可按规定向民政部门申请大病医疗救助。

（二十八）城乡居民参合对象只能参加一种政府资助的社会医疗保障（包括在市外参保者，但不含商业保险），如发生了重复参保情况的（含享受单位医药费用报销者），只能选择其中一方报销，不得重复报销；享受了单位集体参保的商业保险者，合作医疗保险报销时扣除相关费用。

（二十九）镇（街道）、村（社区）两级需每月张榜公布合作医疗保险报销情况，接受社会和群众监督。

（三十）从事合作医疗保险管理的有关工作人员违反规定给予报销的，追究经办人员责任，并责令追回或退还所报销的款项。不能追回的，由违规操作经办人员承担。

（三十一）定点医疗机构违反合作医疗保险相关政策的，追究有关人员和所在单位责任，视情节轻重承担经济赔偿责任直至取消定点资格。

（三十二）参合人员骗取合作医疗报销款的，所报销的款项予以追回，情节严重的，依法作出处理。冒用他人《桐乡市城乡居民合作医疗卡》的，取消持卡人当年度合作医疗保险费用补偿资格，追究冒用人和持卡人经济和法律责任，列入合作医疗信息管理系统黑名单。

（三十三）儿童两类疾病救助政策按《桐乡市提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（桐卫发〔2011〕60号）执行，尿毒症和重性精神病救助按《桐乡市尿毒症患者透析费用救助办法（试行）》（桐政办发〔2010〕83号）和《桐乡市重性精神病患者门诊治疗费用救助办法（试行）》（桐政办发〔2010〕84号）执行，其它城乡居民重大疾病补偿政策按嘉兴市文件执行。

七、工作要求

（三十四）加强组织领导。各镇人民政府、街道办事处，市级各部门要提高新形势下巩固发展城乡居民合作医疗保险制度重要意义的认识，加强领导、创新机制、完善措施、落实责任，强化考核。要将城乡居民合作医疗保险工作列入市对各镇（街道）、各部门年度考核内容，每年由市政府组织对城乡居民合作医疗保险工作全面考核，使全市城乡居民合作医疗保险工作同步推进、可持续发展。

（三十五）加强基金监管。要切实加强基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。要认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗保险基金每年进行一次审计，每半年进行一次基金运行情况分析，每年进行基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金的安全运行。

（三十六）加强合作医疗保险管理机构建设。随着城乡居民合作医疗保险制度的进一步发展，监管难度加大，一要加强管理机构队伍建设，按要求落实人员编制，配足工作人员，保证必要的工作经费。要加大信息化建设力度，按照分级负责管理的原则，加强城乡居民合作医疗保险信息系统建设、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗保险、医疗救助“一站式”实时结报，信息共享。要强化工作人员培训，对合作医疗保险管理机构、经办机构工作人员组织开展有关合作医疗保险政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高管理机构、经办机构人员的业务水平。

（三十七）加强定点医疗机构监管。加强对各级各类定点医疗机构合作医疗保险费用使用情况的监管，严格执行同级医疗机构检查结果互认，严禁合作医疗保险用药、服务目录超范围补偿，坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗；进一步完善审核员制度，强化审核员责任；充分发挥社区卫生服务机构对城乡居民合作医疗保险制度的促进作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。

（三十八）进一步落实部门责任。组织部门要将合作医疗保险工作列入党政领导干部实绩考核内容；卫生部门要指导、督促本地区合作医疗保险工作的实施，加强定点医疗机构的监管，定期分析公布有关信息；财政部门要做好资金的预算工作，确保资金按要求及时到位并加强监管；税务部门要做好合作医疗保险资金税前列支的有关事项；审计部门要依法对合作医疗保险基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查；教育部门要做好在校大、中小学生参保的宣传发动和统计工作，确保完成大、中小学生参保率达到95%以上的目标任务；劳动保障部门要配合做好城镇居民参保的有关工作及做好参保人员信息的互通和参保衔接的宣传工作；新居民事务部门要做好新居民参保及统计工作；统计部门每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参保人数。

（三十九）本意见由市合作医疗管理委员会办公室负责解释，自2012年1月1日起执行，原有政策与本意见不一致的，以本意见为准。

 

附件：《桐乡市城乡居民合作医疗基金支付方式改革实施方案（试行）》

 

 

附件

桐乡市城乡居民合作医疗基金支付方式

改革实施方案（试行）

 

为全面贯彻落实国家和省市医改精神，深入推进公立医疗机构改革，进一步巩固和完善我市城乡居民合作医疗制度(以下简称“合作医疗”)，加快推进合作医疗基金支付方式改革进程，有效控制医药费用不合理增长，切实提高合作医疗保障水平，特制定本实施方案。

一、目的

通过开展合作医疗基金支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医药费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，切实降低参合人员医药费用负担，确保合作医疗基金安全、平稳运行。

二、改革内容与范围

改革现行实时报销的定点医疗机构与合作医疗基金结算的支付方式，建立一种对定点医疗机构实行控总额、限均次费用，保参合人员基本权益、保医疗机构正常运行，并按年度结算的支付办法。按照“结余奖励，超支分担”的原则，对市内定点医疗机构的总支付额度和门诊及住院的均次费用分别进行控制及限制。具体办法为：

（一）门诊

总额及均次费用确定

1．社区卫生服务机构：根据全市2011年合作医疗基金筹资总额，再按各医疗机构2011年门诊就诊人次、门诊均次费用为基准，根据前三年平均增长比例测算并确定各社区卫生服务中心（含所属站）门诊补偿的2012年度总额付费控额及均次门诊费用控额。

2．市级医疗机构：均次费用为2011年度门诊均次费用，人次数以2011年为基准，根据前三年平均增长率并测算2012年全年总控额。

（二）住院

总额及均次费用确定

1．市级医疗机构：根据全市2011年合作医疗基金筹资总额，2011年度人均住院费用和2011年住院就诊人次数为基准，根据前三年平均增长率测算全年人次数，测算出各相关定点医疗机构2012年度住院报销可用资金总额。

2．各中心卫生院：均次费用为2011年度住院均次费用，人次数测算为2011年为基准，根据前三年平均增长比例测算2012年全年总控额。

3．其它卫生院：由于住院病人较少，实行单例审核，不定控额，但不得超过2011年均次费用。

4．为切实保障医疗机构医疗技术水平提高和重危病人不可预测等实际情况，医疗机构可按住院费用就高预留3%人次按实结算。

（三）结算支付办法

1．支付方式：实行按月预付、全年结付方式。月预付额按发生额的95%预付；预付时间原则上当月付清上月预付额，全年总额按考核办法结付。

2．支付原则：实行“结余奖励，超支分担”的结算原则，以激励医疗机构充分节约医疗资源，减轻病人医药费用及基金负担，并制订相应奖惩考核办法（另行制订）。

3．奖励的费用由合作医医疗基金支付，扣减的经费仍纳入基金账户。

三、合理增长机制确定

增长率按前三年全市总平均确定，可在不超全市三年平均增长率的前提下，根据各市内定点医疗机构发展情况适当调整增长率。门诊、住院均次费用确定后应保持相对稳定和合理的增长。

四、监督管理

（一）改革支付方式，控制医药费用，是合作医疗制度持续、健康发展的重要措施，各定点医疗机构在诊疗过程中应坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务准则，规范医疗行为，因病施治，合理检查、合理用药。充分发挥定点医疗机构在合作医疗工作中的重要作用，积极转变服务模式，大力推进合作医疗基金支付方式改革，自觉控制医药费用过快增长，确保参合人员获得实实在在的补偿。

（二）各定点医疗机构要根据本文精神，分析本单位存在的有利条件和问题，建立健全内部管理制度，进一步落实医药费用控制指标和具体措施。

（三）各定点医疗机构应按规定配备使用国家基本药物和省增补非基本药物（合称“目录内药品”）。镇（街道）社区卫生服务中心（站）应全部配备使用目录内药品及过渡期药品，其中过渡期药品使用不超过规定的比例。

（四）门诊均次费用限额是指：医、药总费用/日（24小时）/人。本办法试行后，桐合管办〔2010〕13号文件规定的日均处方限额部分由各医疗机构自行管理。

（五）各定点医疗机构认真审核参合患者有关信息，杜绝出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、小病住院、推诿门诊及重危病人等现象；因临床治疗急需让病人在住院期间到门诊自费购买药品(含卫生材料等)及做相关检查的，须征得病人同意，严禁分解处方、严禁为增加住院人次给同一住院病人反复办理出入院手续，严禁对可急诊观察及门诊手术病人收治入院；因违反规定所发生的一切费用由医疗机构承担。

（六）市合作医疗管理办公室将定期或不定期对定点医疗机构进行考核检查，并对各医疗机构实行“月预警、季通报、年考核”的监察制度。对违反规定所发生的费用，市合作医疗管理办公室在当月预付补偿资金中核减，并将各定点医疗机构控费情况纳入年终考核。考核办法另行制订。

（七）本试行办法如与上级政策有抵触时则予修正。

（八）本办法从2012年1月1日起试行，试行期一年。

 

 

 

主题词: 卫生  合作医疗  意见  通知

抄送：市委，市人大常委会，市政协，市人武部，市法院，

市检察院，市委各部门。              

桐乡市人民政府办公室          2011年11月25日印发