各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，市直各单位：

    《桐乡市2013年城乡居民合作医疗工作实施意见》已经市政府同意，现予印发，请认真贯彻执行。

                              二○一二年十一月十二日

桐乡市2013年城乡居民合作医疗工作实施意见

    为进一步巩固发展城乡居民合作医疗制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作、省政府深化医药卫生体制改革责任书的目标任务，以及推进重大疾病医疗保障试点工作的要求，结合我市实际，现就做好2013年全市城乡居民合作医疗工作提出如下意见：

   一、主要目标

   （一）城乡居民参合率达到95%以上（其中城镇中小学生参合率达到95%以上）。

   （二）参合城乡居民合作医疗统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，统筹区域外住院人次构成比不超过30%。

   （三）深入实施市内定点医疗机构城乡居民合作医疗按总额预付支付方式改革。

   二、参合对象

   （四）本地户籍的城乡居民。

   （五）非本地户籍的，在本地务工、经商、创业，并办理《浙江省居住证》的新居民及其子女。

   （六）在全国就读的各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生集体参加学校所在地城镇居民合作医疗。在本市就读的高等学校全日制本专科生，未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗等由政府资助的医疗保障制度的，可参加本市城乡居民合作医疗。

   凡已参加市内、外职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医疗保险”）及市外新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗的人员，不得再参加本市城乡居民合作医疗。享受单位医药费报销者（含享受家属单位医药费报销的人员），可以参加城乡居民合作医疗。

   三、参合办法

   （七）本市户籍城乡居民（含学生）按《居民户口簿》以户为单位参加。通过筹资方式改革实施银行代收筹资款，鼓励参加对象到银行缴纳，也可通过委托他人的方式缴纳，筹资款以户为单位收缴，费用缴纳成功后银行自动办理参合手续。

   （八）符合城乡居民合作医疗参合条件的新居民及其子女，在居住地的镇（街道）新居民事务所办理参合手续。在办理参合手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗、职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明（须当地县级经办机构证明）。

   （九）参加合作医疗对象必须在核算年度起始日前缴费。

   （十）新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员、户口回迁的大中专学生、收养儿童等在该户其它人员合作医疗应保尽保的前提下，可以在年度中途补办参合手续。参合人员在年度中途参加职工基本医疗保险的人员，医药费用自愿选择一方报销，其它人员中途一律不得办理参合手续。

   1.新生儿可在出生后一个月内，向当地合作医疗经办机构提出参加合作医疗的书面申请（或出生前预缴），凭《出生证》、《户口簿》、该户《桐乡市城乡居民合作医疗卡》补办参合手续，缴纳当年个人应缴费用，合作医疗待遇从出生之日起开始享受。

   2.复员退伍军人、归正人员、出国回归人员、户口回迁大中专学生、收养儿童等必须在户口迁至本市的一个月内向当地合作医疗经办机构提出参加合作医疗的书面申请，凭相关有效证件办理参合手续，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月开始享受合作医疗待遇。因各种原因中断职工基本医疗保险关系的参保人员，可在中断后一个月内凭相关证明参加合作医疗，缴纳当年个人应缴费用，手续办妥后次月起享受合作医疗待遇。

   四、资金筹集与管理

   （十一）合作医疗资金采取“五级筹资、一级管理”的办法。即由中央财政、省财政、市财政、镇（街道）财政、个人五级筹集，市级统一管理。

   （十二）资金核算年度为2013年1月1日至2013年12月31日止。

   （十三）筹资办法：2013年全市城乡居民合作医疗人均总筹资额度为630元/人。其中：

   1.个人缴费为200元/人；

   2.市及市以上各级财政按实际参加对象总人数330元/人标准补助；

   3.镇（街道）财政按实际参加对象总人数100元/人标准补助。

   4.符合城乡居民合作医疗参合条件的新居民及其子女，其个人出资标准与参合地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支；其中父母一方持有《浙江省居住证》的子女个人出资标准同参合地城乡居民相同，其余部分由市及居住地镇（街道）财政承担。

   5．为切实提高群众参合意识，减少差错发生，减少流动现金风险，2013年起实施筹资方式改革，合作医疗个人筹资款通过银行统一代收。

   （十四）积极鼓励社会资金捐助，并可根据捐助人（单位）意愿确定医药费用补助人群范围。工、商、个私企业捐助资金按税法规定给予税前列支。

   （十五）持《最低生活保障救助证》、《低收入家庭救助证》的参合对象、在镇（街道）重点优抚对象、儿童福利院孤儿、麻风病康复村休养员，其参加合作医疗个人缴纳的费用由民政部门全额补助。持有效的《中华人民共和国残疾人证》和《特困职工优惠证》的参合对象，其参加合作医疗个人缴纳的费用分别由市残联、市总工会全额补助（已享受合作医疗补助的低保、低收入家庭、优抚对象、休养员除外）。上述人员在补助个人筹资款时须办理相应手续，人员名单按当年度11月底数据确定。

   （十六）设立合作医疗资金财政社保专户（以下简称“财政专户”）和合作医疗资金支出账户（以下简称“支出账户”）。合作医疗资金收入全部纳入财政专户，支出账户资金由财政专户划拨，实时结报的定点医疗机构合作医疗报销资金由支出账户分期划拨，非实时结报的合作医疗报销资金由支出账户划入结报人的邮政储蓄账户（粮农直补卡）。合作医疗资金专户储存、专款专用，任何单位或个人不得借支挪用或提取出借。资金账户由市合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）统一管理，基金管理和使用接受财政、审计部门监督。

   （十七）个人缴纳资金（含民政、残联等部门指定对象救助的个人缴款，社会团体、企业、个人资助的个人缴款），统一就近缴代收银行。

   （十八）市民政局、市总工会、市残联补助资金分别在核算年度起始前划拨至各镇（街道）财政专户，并将名单抄告市合管办和相关镇（街道）。

   （十九）为保证各级城乡居民合作医疗资金及时、足额到位。根据《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社〔2008〕321号）文件要求，市、镇（街道）财政补助资金应在每年5月底前将全年应拨资金，直接拨付到城乡居民合作医疗基金专户。

   （二十）建立合作医疗风险基金，按月提取。提取标准为月末转入统筹基金的基金收入总额的10%。当年度风险金结余部分自动结转为下一年度风险金，不得挪作他用。合作医疗资金在核算年度内出现超支时,由提取的风险基金支付。风险基金使用尚不足以支付时，则由市财政、镇（街道）财政按2︰1比例分别承担。

   五、补偿办法

   （二十一）参合人员在以下医疗机构接受治疗的医药费用，经审核后，可列入补偿范围：

   1.市内定点医疗机构：本市卫生院（社区卫生服务中心）以上医疗机构（含卫生院），实施镇（街道）村一体化管理的社区卫生服务站，市合管办确定的市内其他医疗机构；

   2.边缘镇指定医疗机构：边缘镇按照方便群众就医原则，可以在相邻县（市）中指定1所医院，报市合管办批准后，确定为本镇市外定点医院；

   3.市外定点医疗机构：市合管办按《桐乡市合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》确定的在桐乡市范围外的定点医疗机构，市外定点医疗机构不包括其协作医院；

   4.外出人员定点医疗机构：当地医保定点非营利性医疗机构；

   5.非定点医疗机构：非桐乡市合作医疗定点医疗机构，但属当地医保定点单位的二级（县级）及以上非营利性医疗机构。

   （二十二）合作医疗资金支付范围：

   按照《桐乡市合作医疗用药范围管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗诊疗项目管理暂行办法》、《桐乡市合作医疗特殊疾病用药目录和诊疗目录》执行。

   合作医疗基金支付标准按市物价部门核准价格执行。

   （二十三）报销比例：

   1.住院费用起报线：镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为300元；县（市）级医疗机构为500元；嘉兴市级医疗机构为800元；省级及省级以上医疗机构为1000元；非定点医疗机构为1500元。

   2.住院费用最高补偿额：2013年我市住院费用最高补偿额为150000元。