关于2012年度定点医疗机构定点零售药店

基本医疗保险服务管理考核情况通报的通知

各定点医疗机构、定点零售药店：

根据《桐乡市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》（桐政办发〔2005〕3号）、《桐乡市基本医疗保险定点零售药店考核办法》（桐劳社〔2007〕71号）和《桐乡市城镇职工基本医疗保险服务协议》的规定，市人力社保部门根据日常审核结算和基本医疗保险制度执行情况，会同市财政、卫生、物价、药监等部门，分别对本市范围内的39家基本医疗保险定点医疗机构（含分院、社区卫生服务站）、104家定点零售药店2012年度基本医疗保险服务管理执行情况进行了（抽查）考核。从本次（抽查）考核情况看总体是好的，大部分定点单位能认真执行医保政策和规定，重视医保服务管理和政策的宣传，不断规范内部管理和服务行为，加大对违规人员的处罚力度，确保了全市医保工作的正常运行。在医保信息系统建设方面，各定点单位投入了大量的财力和人力，注重对医保信息系统管理和操作人员的技能培训，使医保信息系统的管理和操作人员的水平有了较大提高，为正确传输医保信息，及时结算医保费用打下了良好基础。但也有少数定点单位存在一些问题。现将考核（抽查）情况通报如下：

一、存在问题

在基础、业务、服务、信息管理及费用控制、政策宣传等方面少数定点单位还存在着一些问题，主要有：

管理组织调整不及时，部分定点单位的管理组织未以文件形式公布，管理制度不够全面，文书资料保管不规范；自查、不定期抽查、费用分析不到位；备药率偏低、药品、诊疗项目维护不正确、限制用药适应症掌握不严；住院病人自费比例、门诊人均处方值及售药量偏高，住院时间偏长；身份校验不严、少数定点零售药店存在药品串换现象，用药不合理；病史记录不完整（特别是门诊和售药记录）、信息管理操作不熟练；政策宣传、培训、学习不到位等。

二、考核结果

本次考核评分满分为100分，通过本次对本市范围内143家定点单位的考核和平时审核结算评分，最高得分为88分，最低得分为51分，平均得分为74.64分。其中：医疗机构最高得分为88分，最低得分为66分，平均得分为78.74分；零售药店最高得分为82分，最低得分为51分，平均得分为73.10分。

三、整改要求

各定点单位应针对日常管理和本次考核中存在的问题，严格按照基本医疗保险管理制度和服务协议的规定，提出行之有效的整改措施，通过整改，不断规范医保服务行为，严格执行医保政策，有效控制医疗费用的不合理增长，切实为参保人员提供优质服务。具体要求如下：

1.基础管理较薄弱的单位，应尽快建立和完善单位内部的各项管理制度，健全管理组织，做到分工明确，责任落实。

2.进一步加强对医疗保险政策的宣传，提高宣传力度，杜绝形式主义现象。

3.进一步加强对医务人员及营业人员医疗保险政策的培训，认真组织医务人员和营业人员定期开展医疗保险政策的学习，并做好学习记录。

4.严格执行医疗文书书写规范，认真书写各种医疗文书和售药记录，规范服务行为，制止超量用（售）药、不合理用药及不合理检查治疗等现象的发生。

5.加强外配处方的管理，规范外配处方的使用行为，严禁先售药后补处方，参保人员持外配处方购药的，零售药店应严格审核并由药师签名，不得先售药后由药师补签名。

6.针对备药率偏低的问题，各定点单位要采取积极措施，努力使备药率达到规定指标，确保参保人员的用药需求。

7.各定点零售药店要严格按照基本医疗保险的规定，建立和完善药品购、销、存制度，要充分发挥电子平台的作用，对所销售的各种药品应当单独建立明细帐目，并定期进行库存核对，相关资料应当完整保存。

8.严肃纪律，严格把握好参保人员的身份校验关，坚决制止冒名顶替、串换药品等弄虚作假现象的发生。

9.加强信息系统的开发建设和管理，重视对计算机管理和操作人员的业务培训，提高服务水平，要正确维护好与基本医疗保险有关的各种信息，及时排除各种故障，确保基本医疗保险费用的及时正确结算。

特此通报。

桐乡市人力资源和社会保障局

2013年1月29日