朗读
各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，市直各单位：
《桐乡市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》已经市政府同意，现批转给你们，请认真贯彻执行。
桐乡市人民政府办公室
2013年5月29日
桐乡市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法
第一条 为加强基本医疗保险定点医疗机构管理，规范基本医疗保险定点医疗机构服务行为，增强定点医疗机构竞争意识，提高服务质量，制定本暂行办法。
第二条 定点医疗机构考核原则：（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；（二）采取年度考核、不定期抽查相结合和医疗保险经办机构审核结算情况、职工基本医疗保险服务协议执行情况相结合的方法。
第三条 考核对象为本市范围内由人力社保部门公布确定的定点医疗机构。
第四条 由人力社保部门会同财政、卫生、物价、药监等部门组织实施对定点医疗机构的具体考核。
第五条 定点医疗机构考核主要内容：
（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗服务的内部机构设置、管理制度、自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。自查每季不少于1次，每年不少于4次；费用分析每季不少于1次，每年不少于4次。
（二）基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和相关制度的执行情况。
定点医疗机构基本医疗药品目录内药品备药率：市级综合性及民营定点医疗机构不低于70%，市级专科医院不低于50%，中心卫生院、镇（街道）卫生院、民营西医诊所、社区卫生服务站及其它民营诊所的备药率按国家规定的基本药物目录执行，目录外药品费用占总药品费用的比例控制在15%以内。对实施县级公立医院改革药品实行零差率的定点医疗机构，按规定药品品种备药到位的暂不扣分。
（三）基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中药品（中药饮片）价格、诊疗项目、医疗服务设施范围的执行情况和药品（中药饮片）费用、个人自费费用及住院、门诊费用控制情况。
（四）基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊、住院和家庭病床管理以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。
（五）基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况以及能否满足医保需求和市民卡（基本医疗保险IC卡）一卡通执行情况。
（六）基本医疗保险政策业务学习及宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策业务学习，参加社保经办机构政策业务培训及服务资格证取得情况，协助社保经办机构对就诊参保人员的宣传教育以及政策学习记录和宣传文字资料保存情况。
（七）其它应考核的内容。
第六条 定点医疗机构的年度考核每年1次。不定期抽查主要根据参保人员投诉和医疗保险经办机构审核结算过程中发现的问题进行。
第七条 考核等级根据年度考核结果和不定期抽查情况综合确定。年度考核与平时审核结算、不定期抽查相结合，考核等级划分为优秀（90分～100分）、良好（80分～89分）、合格（60分～79分）、不合格（60分以下）。定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。
第八条 人力社保部门会同相关部门根据考核等级，对定点医疗机构实行星级管理。对考核等级为优秀的定点医疗机构，第一年评定为一星级、第二年评定为二星级、第三年评定为三星级，期间任何一个年度考核等级未达到优秀的，降低一个星级，对被评定为三星级的定点医疗机构予以表彰，并降低暂留保证金2个百分点；对考核等级不合格的定点医疗机构，取消其服务资格和定点资格，并扣除5%的暂留保证金，所扣保证金划入基本医疗保险统筹基金。
第九条 社会保险经办机构要做好不定期抽查和平时审核工作；根据人力社保部门确定的年度考核计划，共同做好考核工作。人力社保部门要做好对定点医疗机构基本医疗保险政策执行情况的监督管理，并逐步完善基本医疗保险医疗费用结算办法；财政部门要做好基本医疗保险基金的预算拨付；卫生部门要做好对定点医疗机构医疗服务质量的监督管理；物价部门要做好对定点医疗机构医疗服务价格的监督管理；药监部门要做好对定点医疗机构药品质量的监督管理。
第十条 定点医疗机构要积极配合考核工作，不得藏匿、转移、伪造有关资料；定点医疗机构不得以任何借口干扰考核工作，对干扰考核工作的，扣减考核分数；对拒不接受考核的，取消其定点资格。
第十一条 考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客观。
第十二条 本暂行办法由人力社保部门负责解释。
第十三条 本暂行办法自2013年1 月1 日起施行。
附件：桐乡市基本医疗保险定点医疗机构考核标准
