关于印发《桐乡市基本医疗保险医疗费用

结算管理办法》的通知

各定点医疗机构：

《桐乡市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知。

桐乡市人力资源和社会保障局    桐乡市财政局      桐乡市卫生局

                                                    2013年6月3日

桐乡市基本医疗保险医疗费用

结 算 管 理 办 法

根据《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）、《浙江省公立医院改革试点指导意见》（浙卫发〔2010〕266号）、《关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（浙人社发〔2012〕333号）、《桐乡市公立医院改革试点工作实施意见》、《桐乡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（桐政〔2001〕171号）、《桐乡市职工基本医疗保险制度改革若干补充意见》（桐政发〔2004〕76号）等文件规定，为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基本医疗保险制度长期可持续运行，结合本市实际，经市政府同意，制定本办法。

一、本办法适用于本市范围内各定点医疗服务机构（以下简称“定点医疗机构”）。

二、按照“总量控制，提高效率，节约共享，超支分担”的原则，实行基本医疗保险总额控制结算办法，积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，防范医疗保险基金风险，稳妥地做好职工基本医疗保险费用结算工作。

三、本办法所称的医疗费用指基本医疗保险、公务员医疗补助、补充医疗、其他医疗统筹参保人员在定点医疗机构发生的以下费用：

（一）普通门诊医疗费用；

（二）住院医疗费用；

（三）规定病种门诊医疗费用；

（四）其他医疗费用。

四、对在定点医疗机构发生的根据我市职工基本医疗保险及其他费用统筹政策应由市社会保险事业局结算的医疗费用实行总额控制管理。各定点医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合定点医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

五、每年3月底前，市社会保险事业局根据上年度各定点医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关定点医疗机构的意见后予以下达当年总额控制指标，并签订费用结算协议。

（一）预算总额具体计算公式如下：当年预算总额=门诊费用预算总额+住院费用预算总额+规定病种费用预算总额。

门诊费用预算总额=上一结算年度次均门诊费用*上一结算年度门诊人次数*门诊调节系数。住院费用预算总额=上一结算年度次均住院费用*上一结算年度住院人次数*住院调节系数。规定病种费用预算总额=上一结算年度规定次均病种费用*上一结算年度规定病种人次数*规定病种调节系数。

（二）门诊、住院和规定病种调节系数分别设定。

调节系数按照该定点医疗机构上年度结算的医疗费用与上上年度相比较增长幅度为基数，结合本市所有定点医疗机构医疗费用增长幅度、医保政策调整、本市医疗保险参保人数增长率以及本市经济社会发展水平等因素确定。

（三）、为确实保障各定点医疗机构可持续发展的需要，并考虑不可确定的因素，实行浮动系数和浮动预算总额，各定点医疗机构分别确定。浮动预算总额＝上一年度决算总额*浮动系数。

浮动预算总额经社保经办机构确定后可计入下一年度预算额度，但不计入年度清算时奖励及处罚额度。

（四）定点医疗机构在年度内发生下列情形时，市社会保险事业局可根据定点医疗机构的实际情况，对该定点医疗机构的定额指标进行调整：

1.医疗机构扩大规模的；

2.医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

3.医疗机构被暂停服务协议的；

4.医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；

5.其他需要调整预算额度的事项。

（五）年度内新增定点医疗机构当年不实行总额控制办法结算，仍按项目付费方式结算。

（六）为切实保障重危病人不可预测等实际情况，单次住院医保费用超过该定点医疗机构本年度平均住院医保费用六倍以上的，按实际结算。

（七）实行医疗费用总额控制的定点医疗服务机构，其外配处方按照处方金额计入年度总额预付范围。

（八）预算公式指标计算：

门诊人次：将某参保人员在某定点医疗机构每日零时至24时期间的门诊医疗费结算记录归并计算为一人次。

门诊人头：年度内在该定点医疗机构门诊并有医疗费结算的参保人员个数。

门诊人次人头比=门诊人次数/门诊人头数。是指某参保人员在同一家医疗机构就（复）诊次数指标。

次均门诊医疗费：门诊一般医疗费/门诊人次数。某段时间内平均每就诊人次的医疗费发生数。

住院人次数：某参保人员在某定点医疗机构有住院医疗费结算记录的计算为一人次。

住院人头数：年度内在某定点医疗机构住院并有医疗费结算的参保人员个数。

住院人次人头比：住院人次数/住院人头数。是某参保人员在同一家医疗机构的入（复）住院次数指标。

六、市社会保险事业局对定点医疗机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付费用。定点医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，按医保有关规定审核，剔除违规费用后确定当月拨付额。

市社会保险事业局采用抽样审核或全面审核的方式对定点医疗机构报送的月医疗费进行审核，定点医疗机构申请拨付的医疗费用在扣除违规费用后，按照我市定点医疗机构考核办法有关规定支付。

七、每年2月底前，市社会保险事业局根据各定点医疗机构年初预算额、人次比、人次人头比和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的医疗费用进行清算。其中，门诊绩效情况主要考虑定点医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、人次人头比、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、人次人头比、床日数、床日费用、转院转诊率等因素。

（一）应结算的医疗费用未超过当年总额控制指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法决算：

1.在总额控制指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的70%增加决算额，并按增加的决算额予以支付；

2.在总额控制指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按增加的决算额予以支付；

3.低于总额控制指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费用。

（二）应结算的医疗费用超过当年总额控制指标的，总额控制指标内的医疗费用按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过部分采用分段累计的方法决算：

1.超过总额控制指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按增加的决算额予以支付；

2.超过总额控制指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按增加的决算额予以支付；

3.超过总额控制指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按增加的决算额予以支付。

八、因定点医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在定点医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市社会保险事业局申请报销，在该定点医疗机构发生的应结算的费用应计入各相应定点医疗机构预决算额度内。

九、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。

十、各定点医疗机构在诊疗过程中应坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务准则，规范医疗行为，因病施治，合理检查、合理用药。充分发挥定点医疗机构重要作用，积极转变服务模式，大力推进支付方式改革，自觉控制医药费用过快增长，确保基本医疗保险付费方式改革顺利进行。

十一、各定点医疗机构应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量。上述行为一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将相应扣减“住院医疗费用总额控制指标”，住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配的，计入年度医疗费用总额。 

十二、建立由市人力社保局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。并对各定点医疗机构实行“月预警、季通报、年考核”的监察制度。

十三、本办法如与上级政策有抵触时，则予修正。

十四、本办法自2013年1月1日起实施。本办法由市人力社保局负责解释。