各定点医疗机构、定点零售药店、各有关部门：

　　为进一步加强我市医保基金监管，整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护广大参保人员合法权益，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号）文件精神，结合我市医疗保险工作实际情况，特制订桐乡市医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案，请积极配合专项行动各部门的监督检查行动。

　　桐乡市人力资源和社会保障局         桐乡市公安局

　　桐乡市卫生局                桐乡市财政局

　　桐乡市市场监督管理局            桐乡市物价局

　　2014年7月10日

　　桐乡市医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案 

　　为进一步加强我市医保基金监管，整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护广大参保人员合法权益，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号）文件精神，结合我市医疗保险工作实际情况，现制订以下行动方案。

　　一、行动目标

　　以建设“阳光医保”为目标，通过“亮剑”专项整治行动，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时增强医患双方遵守医保政策自觉性，进一步完善医保监管体系，打造阳光监管平台，规范诊疗，控费控药，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全运行。

　　二、组织领导

　　由市人力社保部门牵头，公安、卫生、财政、市场监督管理、物价等部门加强协同联动，形成合力，邀请市纪检监察部门参与监督。成立桐乡市医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动领导小组，办公室设在市人力社保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。专项行动领导小组由人力社保、公安、卫生、财政、市场监督管理、物价部门成员单位组成，各成员单位按照浙人社发〔2014〕80号文件的职责内容，分工协作。

　　三、专项行动排查内容

　　（一）开展多形式宣传活动。

　　开展定点医疗机构、定点零售药店政策业务培训班，印发医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动宣传资料，充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行相关政策宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成舆论氛围，把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。

　　（二）全面复查大额报销票据。

　　对2013年度经办的大额报销票据进行复查，如发现骗保、套保行为向前追溯。住院票据金额超过5万元的必须与就诊医院核对，确保报销票据真实可靠。

　　（三）实地检查定点医疗机构。

　　对全市定点医疗机构医保服务情况进行检查,重点检查社区卫生服务中心、社区卫生服务站点、个体诊所等是否存在留存参保人员证（卡）以及为冒名就诊提供方便、挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。

　　（四）督查中药饮片使用情况。

　　对全市提供中药饮片服务的定点医疗机构和定点零售药店进行检查,按照浙劳社险〔2000〕48号、浙卫发 〔2011〕277号以及浙卫发〔2012〕226号文件规定对中药饮片加强监管，对违规的定点机构落实相应的淘汰及处罚措施。

　　（五）巡查定点零售药店。