各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，市直各单位：

　　《桐乡市城乡居民基本医疗保险工作实施意见》已经市十五届政府第35次常务会议通过，现予印发，请认真贯彻执行。

　　桐乡市人民政府

　　2014年11月10日

桐乡市城乡居民基本医疗保险工作实施意见

　　为进一步提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度的有关精神和嘉兴市政府、桐乡市政府关于城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险整合的有关要求，结合我市实际，现就做好全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作提出如下意见：

　　一、主要目标

　　（一）居民医保参保率达到95%以上（其中城镇中小学生参保率达到95%以上）。

　　（二）参保居民医保统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，统筹区域外住院人次构成比不超过30%。

　　（三）完善市内定点医疗机构居民医保按总额预付管理办法。

　　二、参保对象

　　（四）具有本市户籍未参加职工基本医疗保险的城乡居民。

　　（五）非本市户籍，但持有《浙江省居住证》，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等社会基本医疗保险的新居民及其子女。

　　（六）各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险的学生。

　　三、参保办法

　　（七）本市户籍城乡居民（含学生）按《居民户口簿》以家庭户为单位参加。由银行代收筹资款，筹资款以户为单位缴纳，费用缴纳成功后银行自动办理参保手续。个人筹资款缴费银行为桐乡市邮政储蓄银行及桐乡市邮政局下属各网点、桐乡市农村信用合作联社及下属各网点。

　　（八）符合居民医保参保条件的新居民及其子女，在居住地的镇（街道）新居民事务所办理参保手续。各类高校学生以学校为单位办理参保手续。在办理参保手续时均需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗、职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明（须当地县级经办机构证明）。

　　（九）参加居民医保对象必须在核算年度起始日前缴费。

　　（十）参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

　　符合以下条件的本地户籍居民，可接续或中途参加居民医保：

　　1．符合参保条件的复退军人、归正人员、出国回归人员、户口回迁大中专学生、收养儿童等人员可在户口迁至本市（户口未迁出者凭相关材料）一个月内办理参保手续，并按全年标准缴纳居民医保费用后，自缴费的次月起按规定享受居民医保待遇；

　　2．年度内职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，其接续参加居民医保且全额缴费，中间（按月）连续无间断的，自缴费的次月起享受居民医保待遇；

　　3．新生儿可于出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料办理参保手续，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自出生之日起享受。

　　在年度中途办理参保手续，必须该户其它人员居民医保应保尽保。参保人员在年度中途参加职工基本医疗保险的人员，自职工基本医疗保险享受之日起，按职工基本医疗保险有关规定报销。

　　四、资金筹集与管理

　　（十一）居民医保资金采取“五级筹资、一级管理”的办法。即由中央财政、省财政、市财政、镇（街道）财政、个人五级筹集，市级统一管理。

　　（十二）资金核算年度为当年度1月1日至12月31日止。

　　（十三）筹资办法

　　居民医保实行个人缴费和财政补贴相结合，筹资标准根据我市上上年度城乡居民人均纯收入按比例筹集，原则上不超过5%的比例。具体筹资标准（包括个人缴费标准）每年由市人力社保部门会同财政部门确定并报市政府同意后公布。

　　符合居民医保参保条件的新居民，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支；其中父母一方持有《浙江省居住证》的子女个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由市及居住地镇（街道）财政承担。

　　（十四）积极鼓励社会资金捐助，并可根据捐助人（单位）意愿确定医药费用补助人群范围。工、商、个私企业捐助资金按税法规定给予税前列支。

　　（十五）持《最低生活保障救助证》、《低收入家庭救助证》的参保对象、镇（街道）重点优抚对象、孤儿、麻风病康复村休养员，其参加居民医保个人缴纳的费用由民政部门全额补助。持有效的《中华人民共和国残疾人证》和《特困职工优惠证》以及49周岁以上计划生育特殊家庭夫妇等参保对象，其参加居民医保个人缴纳的费用分别由市残联、市总工会、市人口计生局全额补助（已享受居民医保补助的低保、低收入家庭、优抚对象、休养员除外）。上述人员名单按上年度10月底数据确定，可由相关部门集中办理参保手续。

　　（十六）设立居民医保资金财政社保专户（以下简称“财政专户”）和居民医保资金支出账户（以下简称“支出账户”）。居民医保资金收入全部纳入财政专户，支出账户资金由财政专户划拨，实时结报的定点医疗机构居民医保报销资金由支出账户分期划拨，非实时结报的居民医保报销资金由支出账户划入结报人的邮政储蓄账户（粮农直补卡）。居民医保资金专户存储、专款专用，任何单位或个人不得借支挪用或提取出借。资金账户由市合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）统一管理，基金管理和使用接受财政、审计部门监督。

　　（十七）个人缴纳资金（含社会团体、企业、个人资助的个人缴款），统一就近缴代收银行。

　　（十八）市民政局、总工会、残联等部门办理相应对象参保手续后，个人筹资款划拨至城乡居民基本医疗保险基金专户，并将名单抄送相关镇（街道）。

　　（十九）为保证各级居民医保保险资金及时、足额到位，根据《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社〔2008〕321号）文件要求，市、镇（街道）财政补助资金应在每年5月底前将全年应拨资金，直接拨付到城乡居民基本医疗保险基金专户。

　　（二十）按当年度基金筹资总额的15%建立居民医保风险准备基金。风险基金由市、镇（街道）两级财政按2︰1比例承担，并列入财政预算。居民医保资金在核算年度内出现超支时，由风险准备基金支付。风险基金使用尚不足以支付时，则由市财政、镇（街道）财政按2︰1比例分别承担。

　　五、补偿办法

　　（二十一）参保人员在以下医疗机构接受治疗的医药费用，经审核后，可列入补偿范围：

　　1．市内定点医疗机构：本市卫生院（社区卫生服务中心）以上医疗机构（含），实施镇（街道）村一体化管理的社区卫生服务站，市合管办确定的市内其他医疗机构；

　　2．市外定点医疗机构：市合管办按相关规定确定的在桐乡市范围外的定点医疗机构，市外定点医疗机构不包括其协作医院；

　　3．外出人员定点医疗机构：当地医保定点医疗机构；

　　4．非定点医疗机构：非桐乡市居民医保定点医疗机构，但属当地医保定点单位的二级（县级）及以上非营利性医疗机构。

　　（二十二）居民医保基金支付的用药、服务项目目录范围参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《目录》）和国家、省、市有关规定执行。乙类药品、项目自负比例为15%～40%，具体自负比例由市人力资源和社会保障局公布。

　　居民医保基金支付标准按物价部门核准价格执行。

　　（二十三）报销比例：

　　1．住院费用起报线：统筹区域内实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为300元；二级（或以下）医疗机构为500元；三级医疗机构为800元；统筹区域外定点医疗机构为1000元；非定点医疗机构为1500元。

　　2．住院（含特殊门诊）费用最高补偿额为150000元。

　　3．住院费用报销比例：统筹区域内实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构），报销比例为列报费用的85%；二级（或以下）医疗机构，报销比例为列报费用的75%；三级医疗机构，报销比例为列报费用的65%；统筹区域外定点医疗机构，报销比例为列报费用的50%。（统筹区域内执行二级医院收费标准的三级医疗机构按二级医院列报）

　　每次住院均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。由上级医院办理转诊手续，转至镇（街道）卫生院继续住院治疗的，不再扣除起报线。经过备案的特殊疾病患者年度内多次住院的，当年度住院费用可在扣除一次起报线后累计结算（住院费用起报线以年度内患者就诊的医疗机构中最高住院费用起报线标准确定）。